GÖKSUN HELİKOPTER KAZA RAPORUNUN İNCELENMESİ
Kaza raporunda kazanın asli sebebinin bulunamadığı anlaşılmaktadır. Bu nedenle kaza raporunda kazanın sebebi “Muhtemel neden” başlığı alında yer almıştır. Hava aracı kazalarının incelenmesinin en önemli gerekçesi uçuş emniyetinin sağlanması, kazayı oluşturan sebeplerin giderilmesi ve gelecekte olacak kazaların önlenmesidir. Muhtemel benzer kazaların önlenmesi için tespit edilen eksiklik ve aksaklıkların giderilmesi amaçlanır. Bu yüzden, Avrupa, ABD ve gelişmiş ülkelerde maliyeti ne olursa olsun kazaların asli sebebi mutlaka bulunur. ‘Muhtemel neden’ diye tamamıyla tahmin ve varsayımlara dayalı rapor düzenlenmez.
KAZA SORUŞTURMA KURULU:
Kaza Soruşturma Kurulu SHY-13 Yönetmeliği hükümlerine göre Ulaştırma Bakanlığı tarafından teşkil edilir. EK-11 de bulunan yönetmeliğin 15. maddesi hükümlerince küçük kazalarda (a) bendinde belirtildiği gibi 3-4 kişilik bir ekip, (b) bendinde ise büyük kazalarda 5-10 uzmandan oluşan daha büyük bir Kaza Soruşturma Kurulu oluşturulur. Bu kaza küçük bir kaza olarak değerlendirilmiş olmalı ki, üç kişilik bir ekip oluşturulmuştur. Kaza Soruşturma Kurulu üyelerinin nitelikleri nasıl olmalıdır? Kurul üyelerinin konularında ihtisas sahibi (UZMAN) olmaları ön şartı vardır. Kaza Soruşturma Kurulu aşağıdaki kişilerden oluşturulmuştur.
Başkan: Ferudun SEREN (asıl mesleği: Kimya Mühendisi)
Üye: Ş. Mehmet SEVDİM (asıl mesleği: K.K.K.’lığından emekli Pilot)
Üye: Kerem MUMCUOĞLU (asıl mesleği: Mühendis)
Başta başkan olmak üzere kurul üyelerinin kaza soruşturması ile ilgili kursu almadığı bilinmektedir. Bu üyeler yetkili olmasına karşın bu görevi yapabilecek ehliyete sahip değildir. Daha önceki yıllarda da aynı şekilde ehil olmayan kişilerden oluşan kurulların hazırlamış oldukları raporların doğru olmadığı, kazalar ile ilgili açılmış olan davalar sebebiyle mahkemeler tarafından tayin edilmiş olan bilirkişilerce yapılan bilirkişi raporlarında tam aksi sonuçların ortaya çıktığı görülmüştür. Örneğin 1998 Yılında İstanbul Atatürk Havalimanı’nda kalkış sırasında kaza geçiren Doğuş Air uçağı kazasının sebebinin Ulaştırma Bakanlığı Kaza Soruşturma Kurulu raporunda yüzde 100 pilot hatası olduğu belirtilmişti. Mahkeme bilirkişi heyeti, kazanın asli sebebinin yüzde 100 arızadan olduğunu kesin olarak kanıtlamıştır. Bunun üzerine mahkeme de bu raporu esas alarak karar vermiştir. Hava aracı kazalarında sonuç pilot hatası olunca ilgili sigorta şirketi hiç sorun çıkarmadan tazminatları ve uçağın parasını ödemektedir. Kazanın sebebi arıza veya bakım hatası olduğunda ise işletici şirket kusuru sebebiyle uçağın parası ödenmemektedir. Bu nedenle eğer pilot ölmüşse sonuç yüzde 90 pilot hatası olarak açıklanmaktadır. Isparta kazasında da uçağın uçuşuna engel 4 adet NO- GO (uçuşa engel arıza ) olduğu bilindiği halde göz göre göre bütün kusur pilota yüklenmiştir. THY’nin Amsterdam kazası sonucu açıklandı. Uçak basit bir RADYO ALTİMETRESİ arızası sebebiyle kaza geçirdi. Bu raporda pilot hatası sadece yüzde 10 denildi. Kaza raporunu bizim bakanlık hazırlamış olsaydı yüzde 100 pilot hatası denilmesi kesindi.
KAZA RAPORUNUN İNCELENMESİ:
Mahkemece tayin edilmiş olan bilirkişilerce yapılan incelemelerde kaza raporuna mesnet teşkil eden tüm bulgular kaza soruşturma kurulundan alınmaktadır. Bu delillerin arşivde saklanma zorunluluğu vardır. Bu nedenle kaza ile ilgili delil ve bulgular elimizde olmadığından sadece raporda yer verilmiş olan resim ve yazılmış olan hususlar incelenebilmiştir. Bu nedenle mahkemenin tayin edeceği bilirkişilerce daha kapsamlı bir inceleme ile gerçek sonuçlara ulaşılması mümkün olacaktır. Kaza raporunun incelenmesi konusunda tanıdığım halen çalışan ve emekli birçok pilot ve teknisyenden yardım talebinde bulundum. Ancak hiçbirisi bu konuda çalışmak istemedi. Tüm havacılık camiasının SHGM’nin hışmından korktuğu için bu konudaki çalışmalara katılmak istemediği için maalesef bir ekip oluşturamadım. Çok az da olsa açıklayamadığım teknik konuları gizlice ismini açıklamadan uzmanına sorarak daha sonra açıklamaya çalışacağım.
RAPORDA TESBİT EDİLMİŞ OLAN EKSİKLİKLER:
A. Raporu hazırlayan ekip:
- Raporu hazırlayan ekip konusunda uzman değildir.
- Raporu hazırlayan ekip kaza soruşturma kursu görmemiştir.
- Ekip üyelerinden sadece birisi havacı olup diğerleri havacı da değildir.
- Ekip üye sayısı da yeterli değildir.
- Raporu hazırlayan ekip bağımsız da değildir. Kazaların asli ve önemli sebeplerinden birisi işletmelerin denetim eksikliğidir. Kaza Soruşturma Kurulu üyeleri bu denetimden sorumlu olan SHGM yönetiminin (Amirlerinin) kusur ve eksikliklerine raporda yer verebilmesi mümkün değildir. Bakanlık dışındaki sivil insanlar raporu eleştirmeye dahi çekinirken mahiyetindeki memur, amirinin ve kendi çalıştığı kurumun eksikliğini elbette ki açıklayamaz. Bu nedenle Kaza Soruşturma Kurulu bağımsız olmadığı sürece SHGM’nin kusurları, özellikle denetim eksiklikleri ortaya çıkarılamaz ve giderilemez.
B.Rapordaki yanlışlıklar:
- Raporda kazanın oluşu ile ilgili muhtemel neden değil, kazanın kesin nedeni bulunmak zorundadır. Kurul, kaza sebebinin vertigo olabileceğini düşündüğünü belirtmektedir.
- Kazanın muhtemel nedeni olarak; Pilot Kaya İSTEKTEPE’nin, hava şartları helikopterin görerek (VFR ) uçuşuna müsait olmadığı halde VFR uçuşa ısrarla devam ederek oryantasyon (vertigo/his yanılması) kaybına uğraması nedeniyle bulunduğu coğrafya ve arazi yapısını doğru değerlendiremeyerek hava aracının dağlık alanda arazi ile temas etmesini engelleyemediği olduğu düşünülmektedir. Raporda yer alan bu ifade:
- Havacılık ilmiyle bağdaşmayan, hatta tamamıyla ters ve yanlış bir ifadedir.
- Görerek uçuşta vertigo olunmaz. Çünkü görsel referanslar vertigoyu ortadan kaldırır. Vertigo bulut içerisinde oluşur. Buluttan çıkınca hatalı oryantasyon bozukluğu düzelir.
- Bu helikopterin o günkü hava şartlarında -10 soğukta (buzlanmanın en şiddetli oluşacağı sıcaklık derecesi) uçabilmesi mümkün değildir. Buluta girdiği takdirde en fazla bir dakika içerisinde Ana Paller, Kuyruk Palleri ve motor buzlanması sebebiyle uçamaz ve düşer.
- Vertigo, Türkçesi “his yanılması” olduğunda, adından da anlaşılacağı üzere pilot helikopterin yer yüzeyine göre pozisyonunu değerlendiremez. Örneğin helikopter düz uçuş pozisyonunda olduğu halde pilot helikopterin sağa, veya sola yatışta olduğunu ya da dalışta, veyahut tırmanış durumunda olduğunu hisseder. Bu his o kadar kuvvetlidir ki, pilot uçuş aletlerinin gösterdiği durumu kabul etmez. “Aletler yanlış gösteriyor” diye düşünür. Bu kuvvetli his yanılması sonucunda aslında düz uçmakta olan helikopteri sözde düzeltmek için hatalı kumanda verir. Hatalı kumanda sonucu, daha önce düz uçmakta olan helikopter, pilot tarafından verilen hatalı kumanda ile anormal duruma sokulmuş olur. Anormal duruma giren helikopter de elbette ki uçamaz ve yere çakılır.
-Eğer pilot VERTİGO olmuş olsaydı, helikopterin anormal duruma girerek çakılması gerekirdi. Halbuki helikopterin yere çarpmadan önce, hem de çok düzgün bir şekilde, düz uçuş durumunda olduğu, anormal durumda olmadığı kesindir. Bu durumda vertigodan bahsetmek havacılık ilmiyle bağdaşmaz.
-Yere çarpmadan önce helikopterin durumu nasıldı:
- Durum cayrosu (Durum göstergesine) göre çok hafif sola yatış var (bu düz uçuşta da olabilir) Düz uçuş durumunda kabul edilir.
-Varyometre tam (0) durumunda tırmanış veya dalış durumunda değil.
-Sürat saatinde hızın 98 Knot olduğu görünüyor.
-Helikopterin yere vuruş açısının tam düz açı olduğu, çarpma noktasındaki karda bıraktığı izden anlaşılmaktadır.
- Helikopterin uçuş aletleri düz uçuş durumunda olduğunu gösteriyor. Ayrıca çarpma sırasında yerde (karda) bıraktığı iz de bunu teyit ediyor.
-Bu şartlar altında düz uçuş pozisyonunda uçarken karşısında yükselmekte olan tepeye çarpmış olan helikopterin pilotun vertigo olması sonucunda kaza geçirdiğini söylemek havacılık ilmiyle bağdaşmaz. Kısacası pilot helikopteri düz uçuş pozisyonunda uçurabildiği sürece, Vertigo olduğu söylenemez. Kazanın oluş sebebi ile ilgili ihtimallerin sıralanması halinde mevcut durumda VERTİGO ihtimallerden herhangi biri dahi olamaz.
Pilot bulut altında uçuşuna devam ettiği sırada önündeki arazinin yükselmesi, istenmeyerek buluta girmesi ve bulut içerisinde olan tepeyi göremediği için (buluta girer girmez) tepeye çarpmış olamaz mı?
TBMM’de Araştırma Komisyonu üyesi milletvekillerine bilgi verdiğim sırada, kazanın oluş sebebi ısrarla soruldu. İncelemeden bilemeyeceğimi söyledim. Ancak bir bilimsel gerçeği de ifade ettim: “O GÜNKÜ HAVA ŞARTLARI, BU HELİKOPTERİN UÇUŞU İÇİN MÜSAİT DEĞİLDİ. O HELİKOPTER, O GÜN ORADA UÇMAMALIYDI” dedim. Bu bilimsel bir gerçeğin ifadesidir. “Helikopter pilotunun VERTİGO olması nedeniyle helikopterin düştüğü” çok farklı bir durumdur.
-Raporun hazırlanması sürecinde havacılık camiasında helikopterin düşüş sebebi olarak pilotun vertigo olmuş olabileceğine dair iddialar ortaya atıldı. Kazanın gerçek sebebini bulamayan Kaza Soruşturma Kurulu, Ulaştırma Bakanlığı’na “Biz bu kazanın sebebini bulamadık. Mümkünse yurt dışından veya yurt içinden daha ehil bir komisyon kurulsun” önerisinde bulunamayarak, yaygın kanaate uygun bir sebebi rapora yazmış olabilirler.
“Kazanın oluşuna etki eden yardımcı faktörler” başlığı altında “Hava aracının tek pilotla uçuş yapmasına rağmen pilotun cep telefonuyla konuşarak ağır meteorolojik koşullarda dikkatini dağıtması.” Kazanın oluşunda yardımcı faktör olarak değerlendirilmektedir. Bu cümle tamamıyla tahmine dayalı olup ölmüş pilota atılmış bir İFTİRADIR.
Çünkü: Raporun hiçbir yerinde, pilotun kaza sırasında cep telefonu ile konuştuğuna dair ne bir belge ne de kanıt yoktur.
- Pilot Çağlayancerit kalkışını kuleye telefon ile rapor edeceğini söylemiş, ancak rapor etmemiştir. Uçuş kleransında belirtilen kalkış saati de geçince bu defa, Kahramanmaraş Muhabere görevlisi pilotu aramış, pilot bu aramaya hemen cevap vermemiş, ancak bir dakika sonra bu defa pilot muhabere görevlisini arayarak, kalkışı rapor etmeyi unuttuğunu belirtmiş, kalkış saati olarak da 12,35 UTC olduğunu bildirmiştir. Bu konuşma 12.55 ve 12.56 UTC de olmuştur. Kanıt belge AFTN memuru Emrullah AKBEN bu konuşmayı takiben saat 12.57’de helikopterin kalkış mesajını çektiğini raporunda belirtiyor. Saat 12.57’de pilotun muhabere memuru ile konuşmadığını ve bu konuşmanın 12.56’da bittiğinin belge ile kanıtıdır. EK- 1’dedir.
- Kazanın oluş saati raporda yer almamaktadır. Kaza Soruşturma Kurulu çok önemli olduğu halde bunu araştırmamış. Hesaplama zahmetine dahi girmemiştir.
- Kaza yerinin Çağlayancerit’e uzaklığı kuş uçumu (Direkt) 60 Km’dir. Helikopterin tam olarak düz bir hatta uçmadığı vadileri takip ettiği bilinmektedir. Bu durumda uçulan mesafenin en azından 65 Km. olduğu kabul edilebilir. Helikopterin hız göstergesi 98 Knot (Kara Mili) hızla uçtuğunu göstermektedir. Ortalama hızın da 98 Knot olduğu kabul edilebilir. Bir kara mili 1.61 Km.dir. Helikopterin uçtuğu mesafenin 40 MPH (Kara Mili) olduğu bulunur. Helikopter ortalama 98 Knot (kara mili) hız ile bu mesafeyi 25 dakikada uçar. Pilotun muhabere görevlisi ile uçuşun 20-21’inci dakikasında konuştuğu, kazanın ise kalkıştan 25-26’ncı dakikada olduğu, bu konuşmanın en fazla bir dakika süre alacağı, bu tespitler ışığında pilotun kaza sırasında telefon ile konuşmadığı anlaşılmış olur. Pilot ile sağlanan en son temasın AFTN memuru ile yapılan konuşma olduğunu Kaza Soruşturma Kurulu, kaza raporunun 10. sayfası 1. paragrafında teyit etmektedir.
-Helikopterde otomatik pilot yoktur. Pilot helikopteri sürekli iki el ile ve iki ayağı ile kullanmak zorundadır. Tek el ile uzun süre (arazi yapısına bağlı) helikopter kullanılamaz. Bir el ile lövyeye kumanda edilir. Bu el lövyeyi hiç bırakamaz. Diğer el ile kollektif’e kumanda edilir. Eğer arazi düz ise, kolektifi idare eden el kısa bir süre kolektifi bırakabilir. Eğer, mikrofon ve kulaklık seti kullanmıyorsa pilot bu şartlarda uzun süre (Bir dakikadan fazla) telefon ile konuşamaz.
-Pilotun kaza sırasında telefon ile konuştuğu, bunun da oryantasyon bozukluğuna yardımcı olduğu düşüncesi, gerçek olmayan bir tahminden ibarettir.
-Kazanın gerçek sebebi bulunamadığı halde çok kapsamlı bir inceleme yapıldığı izlenimi verilmesi amacıyla birçok gereksiz bilgi ve belgeye yer verilmiştir. Örneğin bir gün önceki uçuşun hikâyesi ve radar görüntülerinin yapılan konuşmaların kazanın oluşu ile hiçbir ilgisi yoktur. Buna benzer ne buldularsa hepsini rapora ekleyerek kazayı çok iyi incelediklerini göstermeye çalışmışlar. Ancak kazanın asıl sebebini bulamamışlar. Tahmin ve gerçekdışı varsayımlarla rapor düzenlemişlerdir.
SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NÜN EKSİKLİKLERİ:
- SHGM kazayı yapan şirketi yeterli sayıda ve gerekli etkinlikte denetlemediği anlaşılmaktadır.
- TC-HEK tescil işaretli helikopterin gelişi nedeniyle 04.03.2008 tarihinde yapılan denetimde şu bulgulara yer verilmiştir:
a. Hava aracının onaylı bakım programının olmadığı,
b. Hava aracının onaylı asgari teçhizat listesinin olmadığı,
c. Hava aracı işleticisinin yetkili lisanslı teknisyeninin olmadığı tespit edilmiştir. Denetleme rapor sureti EK- 2’dedir.
Bu eksikliklere rağmen TC-HEK tescil işareti ile bu yeni helikopter işletme şartlarına eklenmiştir. İşletme Ruhsatı da 19.Mart 2009 tarihine kadar uzatılmıştır.
- Şirket 11.06.2008 tarihinde yeniden denetlenmiştir. Bu denetimde de şu bulgular tespit edilmiştir:
a. Hava aracı bakım programının henüz onaylı olmadığı,
b. İşletmecinin Bakım Yönetimi El kitabının henüz onaylı olmadığı tespitlerine yer verilmiştir.
Denetleme rapor sureti EK-3’tedir. Bu denetleme raporunun “AÇIKLAMALAR-TAHDİTLER” başlıklı paragrafın sağında el ile yazılmış şu not yer almaktadır. “Bakım prog. ve BYEK mevcuttur. İMZA ve 17.03.08” tarihi yer almaktadır. Bu yazıyı kimin yazdığı, imzanın kime ait olduğu, ne amaçla yazdığı, ne demek istediği belli değildir. Uçuş emniyetini doğrudan ilgilendiren ve çok önemli olan denetimlerin ve denetim raporlarının bu haline bakarak, SHGM’nin bu durumuna acımamak ve milletimiz adına üzülmemek elde değildir. Durumun vahameti bu kadarla kalsa iyi… Esas Hava Taşımacılık şirketinin helikopter sayısı TC-HEK ile üçe çıkmış oluyor. Mevcut teknisyenleri ise; Kenan KÖKSAL ve Mehmet AYTAR’dan ibarettir. Bu iki teknisyenin de helikopterin arızasını giderme yetkisi yoktur. Sadece uçuş öncesi bakım yetkisi vardır. Bu durumun kanıtı EK-4 de bulunan belgenin 3.4. paragrafıdır. Yani 11.06.2008 tarihinde yapılan denetimde de aslında olması gerektiği gibi şirketin lisanslı teknisyeni yoktur. Ancak buna rağmen, SHGM İşletme Ruhsatını bir yıl süreyle onaylayıp uzatmakta mahsur görmemiştir. Yukarıda açıklanmış olan bu denetimlerin de şirket merkezine gidilmeden Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nde yani denetçilerin ofisinde şirkete ait evraklar üzerinden yapıldığı da apaçık ortadadır. Çünkü; eğer şirket merkezinde denetim yapılmış olsaydı öncelikle, tüm bu eksikliklere rağmen uçuşa devam eden TC- HEK helikopterinin Bakım Kayıt defterine bakılması gerekirdi. Deftere bakılınca da helikopterin günlük ve uçuş öncesi bakımları yapılmadan uçurulduğu görülürdü. Bunun üzerine derhal şirketin uçuşlarının durdurulması gerekirdi. Şirketin helikopterlerine uçuş öncesi ve günlük bakımlar yapılmadan uçurulduğu ancak kazadan sonra Kaza Soruşturma Kurulu’nun helikopterin bakım defterini incelemesi sonucunda ortaya çıkmıştır. Yani kaza olmasaydı bu durum ortaya çıkmayacaktı.
Aslında hava araçlarının gerekli bakımları yapılmadan, hatta NO-GO (uçuşa engel arıza) ile uçurulması, bu şirkete has bir durum değildir. Birçok şirketin aynı şekilde bakımsız hava araçları ile ve denetimsiz olarak uçurulduğu, maalesef ülkemizdeki kazaların birçoğunun da bu yüzden olduğu bir gerçektir. İncelemekte olduğumuz bu acı örnek durumun vahametini ortaya koymaktadır.
Şirketin üç helikopteri var. İki de teknisyeni var. Ve bu teknisyenlerin de arızaya müdahale yetkileri yok. Maalesef bu teknisyenlerin çaresizlikten yetkileri olmadığı halde kaza geçiren TC-HEK tescilli helikopterin arızalarına müdahale ettiği, hatta yetkisi olmadığı halde bu müdahaleleri bakım kayıt defterine de yazdığı, bunu da birçok defa yaptıkları kaza raporunda yer almaktadır. Bu durum kaçınılmaz sonuçtur. Üç adet helikopteri olan bir şirketin en az 8 adet teknisyeni olması gerekir. Bu insanların mesai saatleri, izin istirahat hastalık v. b. durumlar dikkate alındığında, iki teknisyen üç helikopteri uçurmaya çalışırsa ne olur? Ne olacağını elbette ki mesleği havacı olamayan, genel müdürlükten önce uçağı sadece havada görmüş olan Ali ARIDURU bilemez. Sonuçta da insanlar ölür.
İncelemekte olduğumuz bu kazada durum nasıldı?
- Helikopter iki üç gün sürecek bir göreve yine teknisyensiz gönderilmiştir.
- Sivas’ta da bir gece konaklamıştır. Uçuş öncesi bakımlarını kim yapmıştır? Her zaman olduğu gibi hiç kimse yapmamıştır. Helikopter günlük ve uçuş öncesi bakım yapılmadan uçurulmuştur.
- Arıza olsaydı ne olacaktı? Orada teknisyen olmadığına göre, zavallı pilot eğer helikopter uçabilecek durumdaysa riski üstlenip arızalı helikopterle uçuşa devam edecekti. Aksi takdirde de işten atılacak ve hiçbir şirkette iş bulamayacaktı.
- Pilot tek başına uçmaktadır. Yardım eden olmadığı için kumandayı da bırakamadığından bir yudum bir şey içemeden saatlerce uçmaktadır. Uçuş sırasında pilot hastalandığında veya hafif bir baygınlık geçirdiğinde sonucun yüzde 100 ölüm olacağı şüphesizdir.
- Helikopterler teknisyensiz de uçar tek pilotla da uçar. Ancak mahalli uçar. Üç dört günlük sefere gidemez. Pilot Sivas’ta veya Çağlayancerit’te hastalansaydı ne olacaktı? Hasta hasta uçmaktan başka çaresi yoktu.
- Peki neden böyle: Ana İşletme Prensibi LOW COST (UCUZCULUK) olan bir patron ve yönetim anlayışının, bu denetimsizlik, bilgisizlik ve kuralsızlık içerisinde İNSAN HAYATINA (UÇUŞ EMNİYETİNE) önem vererek yeteri kadar kalifiye teknisyen ve pilot istihdam etmesini beklemek çok saflık olur. Üstelik bu patronun UCUZCULUK prensibinin siyasi irade tarafından övüldüğü bir ortamda…
- Havacılık şirketleri sahiplerinin hava aracı kazalarında cezai sorumluluğu yoktur. Sadece maddi sorumluluğu vardır. Eğer kaza arıza sebebiyle olmamışsa, maddi zararı da sigorta karşılamaktadır. Bu yüzden havacılık kazalarının hiçbirinde işletme sahipleri sorgulanmamıştır. Vicdani ve insani sorumluluğu olmayan kişilere ait şirketlerin mevcut ortamda tasarruf ve para kazanma hırsıyla neler yaptıklarını acı ve üzüntüsünü çekerek görmekteyiz. Esas Holding’in de çok daha ağır masrafa girmektense az personelle çok iş yapmanın ve bu durumu idare ettirmenin daha ucuz bir yolunu bulduğu anlaşılıyor.
ESAS HAVA TAŞIMACILIK A.Ş.EKSİKLİKLERİ:
- Şirketin yeterli sayıda ve kalifiyelik derecesinde teknisyeni yoktur.
- Şirketin yeterli sayıda pilotu yoktur.
- Şirketin olması zorunlu olan Uçuş Emniyet ve Kalite Yönetim sistemi de personeli de yoktur.
- Şirket gerekli hazırlık ve altyapıyı hazırlamadan bu üçüncü helikopteri getirmiş ve uçurmaya başlamıştır. Bu sebepten dolayı oluşması kaçınılmaz olan birçok aksaklıktan sadece Kaza Soruşturma Kurulu tarafından helikopterin Bakım Kayıt Defterinden çıkardığı bulgular aşağıda olduğu gibidir. Şirket merkezinde gerçek bir denetim yapılmış olsaydı neler bulunurdu, bunu düşünmek bile istemiyorum.
a.08.08.2008 tarihinde Teknisyen Mehmet AYTAR, yetkisi olmadığı halde helikopterin kokpit camı çatlak tamirini yapmıştır. (Kaza raporu 18. sayfa 5. paragraf)
b.01.10.2008 tarihinde yetkisi olmadığı halde TC HEK tescil işaretli helikopterin Rotor break pompası tamir işlemini yapmıştır. (Kaza raporu 18. sayfa 6.paragraf)
c.Transmisyon yağ pompasının temizlik ve bakımının yapılması gerektiği halde yapılmadığı (Kaza raporu 18. sayfa 7. paragraf)
d.Ana rotor mast torklaması işleminin süresi geçtiği halde yapılmadığı (Kaza Raporu 19. sayfa 1. paragraf)
e.21.03.2008 tarihinde yapılması gereken motor yağ değişiminin yapılmadığı (Kaza raporu 19. sayfa 2. paragraf )
f.Hava aracı üreticisinin 2006L-03-11 Numaralı teknik bülten uygulamasının süresi geçtiği halde yapılmadığı (Kaza raporu 19. sayfa 3. paragraf)
g. Kaza raporunun 19. sayfasında başlayıp 20. sayfanın sonuna kadar sıralanmış olan uçuşlarda helikopterin uçuş öncesi bakımlarının yapılmadığı. EK-4
h.Yukarıda sıralanmış olan bulgulara ilave olarak raporun diğer bölümlerinde yer aldığı halde belki de önemine binaen Kaza Soruşturma Kurulu tarafından Kasten ve Bilinçli olarak buraya yazılmayan bulgu:
- EK 5’te bulunan TC-HEK tescil işaretli helikoptere ait bakım kayıt defteri incelendiğinde: Helikopter üzerinde bulunan ME 406 P P/N: 453 6611, S/N: 11801154 numaralar ile isimlendirilen ELT cihazının kod değişikliği sonrasında bu helikoptere Teknisyen Mehmet AYTAR tarafından takıldığı, ANCAK TEKNİSYEN MEHMET AYTARIN “ELT” CİHAZININ HELİKOPTERE MONTAJININ YAPILMASI HUSUSUNDA YETKİLİ OLMADIĞI ANLAŞILMAKTADIR. Bu durumdan zavallı teknisyeni sorumlu tutmak çok büyük haksızlık olur. Adamcağız ekmek parası için verilen emirleri yerine getiriyor. Yetkisi olmadığı için verilen emri yerine getiremeyeceğini söylediği anda işten atılacağı kesindir. Üstelik bu durumda başka şirketlerde iş bulması da mümkün olamayacaktır. Zaten diğer şirketler de pek farklı değildir. “Balık baştan kokar” derler. Et kokmasın diye tuzlanır. Ya tuz kokarsa ne yapılır. TÜRK SİVİL HAVACILIĞINDA TUZUN KOKMUŞ OLDUĞUNU BU SATIRLAR GAYET AÇIK BİR ŞEKİLDE ANLATMAKTADIR:
Helikopterin Bakım Kayıt Defterinin bu sayfasının üst kısmının okunamayacak şekilde kasten ve bilerek karalanmış olduğu anlaşılmaktadır. Acaba burada ne yazıyordu? Kim tarafından neyi gizlemek için karalandı? Kaza sırasında helikopter üzerinde bulunan ve değiştirilmiş olan kod numarasının TÜRK TELEKOM’A bildirilmemiş olduğu, aynı şekilde SHGM’ye de bildirilmediği için ruhsatına da işlenmediği, helikopterin kaza tarihine kadar (İKİ AY) bu şekilde uçurulduğu anlaşılmaktadır. Bu durum ne sonuç doğurur? Kaza geçiren helikopterler COSPAS SARSAT sistemi tarafından helikopterde bulunan ELT cihazının KOD numarası ile tanınır ve tanımlanır. ACABA HELİKOPTERİN YERİ BU SEBEPTEN Mİ BULUNAMADI? Bu konunun kesinlikle araştırılıp açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. ICAO ELT KOD KULLANMA USULLERİ EK-8’DEDİR.
SHGM kazadan yaklaşık bir ay sonra 27.04.2009 tarihinde EK-7’de bulunan yazıyı yayınlayarak tüm havayolu işletmelerine hava araçlarına 406 MHz. üzerinden yayın yapan ELT cihazı takmadıkları takdirde uçuşlarına izin verilmeyeceği uyarısında bulunmuştur. SHGM kaza olmasaydı bu uyarıyı yapacak mıydı? Kaza yapan helikopterin yanlış kod numarasıyla uçurulmasına niçin müsaade etmiştir?
Kaza Soruşturma Kurulu tarafından çekilmiş olan ELT cihazı fotoğrafı EK-9’dadır. Fotoğrafa dikkatle bakıldığında:
-Cihazın sağlam olarak düzgün bir şekilde yerinde durduğu,
-Ancak, anteninin kopmuş olduğu görülmektedir.
-ELT cihazı anteninin helikopterin dışında kalan kısmının çarpmanın etkisiyle gövdeye montaj yerinden koptuğu anlaşılıyor. Ancak; cihaz sağlam ve düzgün şekilde yerinde durduğu halde antenin içeride kalan kısmının neden kopmuş olduğu anlaşılamamıştır.
Aynı şekilde EK-6’da bulunan sayfanın üst kısmının da karalanmış olduğu görülmektedir.
Yukarıda sıralanmış olan bulgular kaza sebebiyle ortaya çıkmış olup, kaza olmasaydı bilinmeyecekti. Ayrıca ilgili şirketin kaza sonrasında denetlendiğine dair herhangi bir belge raporda yer almamaktadır.
Esas Hava Taşımacılık A.Ş’nin mevcut durumda emniyetle uçuş yapabilecek durumda olmadığı, teknik alt yapısının ve personel durumunun çok yetersiz olduğu açıkça belli olduğu halde ve üstelik gerekli denetim ve kontroller de yapılmadan İşletme Ruhsatı verildiği, emniyetsiz şekilde uçuşuna göz yumulduğu görülmektedir.
Kazanın oluş sebebinin pilot hatasından kaynaklandığı varsayıldığında:
- Pilot 6 ayda bir sağlık muayenesinden geçmekte ve psikolojik muayenesi de yapılarak sağlığının yerinde olduğuna dair rapor almıştır.
- Pilot yol boyu hava durumunu Meteoroloji’den almamış olsa dahi, o günkü hava şartlarının helikopterin uçuşuna müsait olmadığı gözle de görülmektedir.
O halde kendi hayatını da tehlikeye atacak derecede pilotu uçuşa gitmeye zorlayan sebep nedir? “Kazanın sebebi pilot hatasıdır. Bu kaza pilotun hava şartları kötü olduğu halde uçuşa gitmekte ısrar etmesi sonucunda olmuştur” şeklinde kaza raporu hazırlanması sadece durumun geçiştirilmesi olur. Rapor amacına uygun hazırlanmamış olur.
Rapor içerisinde pilotun mesai arkadaşları, ailesi ve yakın çevresi ile görüşme yapıldığına dair hiçbir belge olmadığı gibi, pilotun hangi gerekçe ve baskı ile bu kadar kötü bir havada uçuşa gittiği konusunda hiçbir inceleme ve araştırma yapılmadığı ortadadır. Bu durumda, yetkili ve uzman bir uçuş hekimi heyete dahil edilmeliydi. Pilotu uçuşa zorlayan sebepler araştırılıp bulunmalıydı. Kaza Soruşturma Kurulu’nun hiçbir araştırma soruşturma ve inceleme yapmadan yaygın kanaatin etkisiyle bir tahminde bulunarak rapor hazırladığı anlaşılmaktadır.
SONUÇ OLARAK:
1. Kaza Soruşturma Kurulu’nun yetkili olmasına karşın ehil (uzman) kişilerden oluşturulmadığı, kurul üyelerinin kaza inceleme kursu görmedikleri ve asli meslekleri havacılık da olmadığı için hazırladıkları raporun Uluslararası Havacılık Teşkilatı ICAO nezdinde geçerli olmayacağı.
2. ICAO Annex-13 ve SHY-13 gereği kurulun yeterli sayıda ehil (uzman) kişiden oluşturulmadığı.
3. Raporun amacına uygun olarak kazanın gerçek sebebinin araştırılıp bulunmadığı, tahmine dayalı ve havacılık ilmiyle bağdaşmayan bir sonuca varılmış olduğu.
4. Raporda kimlerin ya da hangi kurum ve kuruluşların ne derecede kusurlu olduğunun tespit edilemediği, hatalı ve gerçek olmayan değerlendirmelerin yapılmış olduğu.
5. Kazada asli kusurlulardan birisi olan ve şirketin denetiminden, yetkilendirilmesinden sorumlu olan Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nün aynı zamanda Kaza Soruşturma Kurulu üyelerinin amiri olduğu için, bağımsız olmadıklarından objektif ve gerçekleri açıklayan bir rapor hazırlamalarının mümkün olamayacağı. Nitekim bu kazada da kazayı yapan şirketin denetimsiz, teknik bakımdan yetersiz ve personel sayısı da yetersiz olduğu halde usulsüz olarak sertifikalandırıldığı anlaşılmıştır.
6. Mevcut durumda, yeniden yeterli sayıda uzman ekipten oluşan bir kurul oluşturularak tahmin değil, kazanın gerçek sebebinin bulunması ve buna göre yeniden rapor tanzim edilmesi veya açılacak dava sonucunda yetkili mahkeme tarafından tayin edilecek bilirkişi heyeti tarafından kazanın gerçek sebebinin ortaya çıkarılması gerekmektedir.
FEYZİ ALTUNBULAK
0
0
