Airkule.com yazarı Ünal Başusta 2008 yılı Ağustos ayında meydana gelen Spanair kazasından bir ay sonra eldeki bulgularla olayı analiz etmiş ve yazısı www.turkiyeturizm.com adlı sitede yayınlanmıştı. Geçtiğimiz günlerde açıklanan Spanair kaza raporu, Ünal Başusta’nın tespitlerinin doğruluğunu bir kez daha ortaya koydu. İşte Başusta’nın geçen yıl Eylül ayında kaleme aldığı analiz…
Kazanın analizi ve alınacak dersler
Spanair’e ait 15 yaşındaki bir MD-82 kalkarken Madrit’te düştü uçaktaki 172 kişiden ancak 18 kişi sağ kurtuldu. Uçak son kalkışından evvel bir defa daha kalkış için pist başına gitmiş fakat pilotların farkına vardığı bir arızanın giderilmesi için geri dönmüştü.
Arıza uçağın motorlarına girecek olan havanın sıcaklığını ölçen bir sensörün yalnız uçuş anında çalışması gereken ısıtıcısının çalışarak aşırı ısınma sinyali vermesiydi. (RAT probe)
Arızayla ilgilenen teknisyenler uçuş için önemi olmayan sistemi daha sonra tamir etmek üzere devre dışı bırakarak seferin devamı için “ok” verdi. Bu arada yeniden yakıt alan uçağa servis veren yakıtçı uçağın strob lights (Yalnız uçak havada uçarken çalışan beyaz, şiddetle çakan ışık sistemi) açık olduğunu tespit etti.
Uçağın kalkışını gören tek bir şahit uçağın kalkışını zorlukla gerçekleştirdiğini, kalkar kalkmaz sağa sola yalpa yaptığını daha sonra düşerek gözden kaybolduğunu ardından da patlama, alevler ve duman gördüğünü söyledi.
Yakıt depoları dolu olan uçağın patlayarak yanması neticesinde yalnızca motorları bir bütün olarak kaldı.
Şu ana kadar gelen bilgilere göre bu kaza 21 sene evvel Detroit’te olan kazanın aynen kopyası gibi.
Amerikan NTSB kaza raporuna göre Northwest hava yollarına ait DC-9 uçağı kalkıştan kısa bir sure düşmüş uçaktakilerden bir kişi hariç hepsi canlarını kaybetmişti. Kaza sonunda yapılan araştırmalar pilotların kalkış öncesi yapmaları gereken Check-List kontrollarını yapmayarak uçağın daha düşük süratlerde havada tutunmasını sağlayan Flap/slat sistemini devreye sokmadıklarını gösterdi.
Bu durumlarda devreye girmesi gereken ve Flap ve Slat’lerin kalkış için uygun olmadığını sesli olarak uyaran sistemin de devre dışı olduğu belirlendi.( Aural take off warning-"BEEP BEEP FLAPS, BEEP BEEP SLATS “) Bunun da sebebinin bu sisteme elektrik sinyali sağlayan sigortanın açık olduğu tespit edildi.
İspanya kazası hakkında basına sızan bilgilere göre uçağın ses ve uçuş data kayıtlarından motorların mükemmel çalıştığı, motorda yangın da çıkmadığı fakat uçağın flap ve slatlarının açılmadığı yazıldı. Şu ana kadar kaza hakkında bilinenlerin ışığı altında bunun doğru olma ihtimali oldukça yüksek.
İspanya’da 25 yılda ilk defa olan bu facianın ardından çıkan haberlerde evvela motorların arızalandığı ve yangın çıktığı, ardından da kaza sonunda bulunan motorlardan birinin hava freninin (Thrust reverser) açılması nedeniyle uçağın düştüğü spekülasyonları yapıldı.
Yine bu hafta yayılan haberlerde geçen haziranda başka bir MD 82’nin kalkışını güçlükle yaptığı ve o olayda da Flap/Slat’lerin açılmadığına ilişkin araştırmaların sürdürüldüğü ortaya çıktı.
Bu kazanın ses kayıtlarında ise çek- list kontrolünde “Flaps OK, Slats OK” sözlerinin kaydedildiği tespit edildi. Bu durumda pilotların alışkanlık nedeniyle bunları söylediği veya daha evvel kalkışa geçtiklerinde onları açtıkları, kalkış iptali üzerine kapattıkları ve hala açık olduklarını düşünerek ve de göstergelere bakmadan “OK” dedikleri tahmin ediliyor. Pilotların uçağın eğer bu sistemler hazır olmazsa uyarı vereceğine güvenerek bunu önemsemediği de düşünülebilir.
HAVACILIK BİLGİLERİ:
Flap ve Slat’ler iniş ve kalkış sırasında kanatların arkasından ve önünden çıkarak kanat alanını ve kanat üstü eğimini artırır.
Bunların açılma derecesine göre uçağın havada tutunma sürati artar veya azalır. Kalkarken daha az süratte havalanmak ve havada tutunmak için inerken de inişi daha yavaş yapmak ve uçağın süratini düşürmek için kullanılır.
Kalkış uyarı sistemi eğer “uçak havada” modunda ise çalışmaz. Bunun sebebi de sisteme elektik veren sigortanın kokpit uçuş öncesi kontrolü yapılmayarak açık unutulması veya sistem arızasıdır.
Uçağın kalkış esnasındaki yaptığı yalpalanma ve düşük performans onun havada tutunma süratine erişemeden stall olduğunu göstermektedir.
Dünyada olan diğer birçok kazalarda olduğu gibi bu konuda gayet duyarlı ve bilinçli olan dünya medyası sebep olarak hemen motor, yangın ve patlama gibi raytingi yüksek ve uçağın kendisi harici kimseyi kızdırmayacak sebepler ortaya atmaya ve faraziyeler yürütmeye başladı. Daha sonrada medyatik bilirkişilere danışarak biraz toparlanmaya başlayan medya bu işten anlamayanların kafasını karıştırmaya da devam ediyor. Sebebi de bu konuda yazanların çoğu yazdıklarını başkalarının doğru söylediğine güvenerek hiç anlamadığı bir konuyu ikinci elden pazarlamaya çalışıyor… Daha sonra da bir kargaşa içinde zaman geçiyor bilmeyenler bir şey öğrenemeden kafaları daha da karışık bir şekilde olaylar önemini kaybediyor ve unutuluyor. Bu konuda hükümetler hava yolu şirketleri ve kazadan zarar görebilecek bütün organizasyonlar gıpta edilecek bir işbirliği altında çalışır. Bizdeki Atlasjet kazasında olduğu gibi o uçak tip hakkında hiçbir bilgi sahibi olmayan mühendislerimiz bütün ilgili organizasyonları tatmin edecek mutlu bir neticeye hala varamadılar. Davaların açılması geçen bütün bu zamana rağmen hala yazılacak bu şaheseri beklemekte. Sebepler belli fakat söyleyen yok. Her şey mükemmel gidiyor havacılığımız rekor üstüne rekor kırıyor ve sistem mükemmel işlemekte. Bu balayı böyle devam edecek hiç olmasını istemediğimiz bundan sonraki kazaya kadar. İlerde olacak bir şeye şimdiden kafa bozmanın da hiç manası yok.
İspanyada diğer ülkelerde olduğu gibi kazada ikinci ve de üçüncü derece rol alan sebepleri ana sebebin içine karıştıracak ve nasıl oluştuğu bir türlü bulunamayan bir elektrik arızasına yükleyecek. Bu arada uçağın eskiliğini ve ne kadar kötü ve çok kaza yapan bir uçak olduğunu yayınlayanları da unutmamak lazım. Bakımı doğru yapılırsa mükemmel bir uçak olan yalnız biraz fazla yakıt yakmasına mukabil oldukça ucuza alınan bu uçak varken çok bol paramızla yepyeni Airbusları niye almayalım.
Bu tip uçaklar hakkında güven tazelemek isteyenlerin Delta ve Amerikan Havayolları’nın MD 80 filosunun kaza istatistiklerini incelemesini tavsiye ediyoruz.
Kaza olalı iki haftayı geçtiği halde flapların açık olup olmadığı hala kesinlikle belirtilmedi.
Halbuki ne kadar hasar görürse görsün bir uçaktan hiç olmazsa şunlardan bir tanesinin bu konuda açıklık getirmesi mümkün iken:
1-Uçak kanatları ne kadar hasar görürse görsün flap/slat lerin açılıp açılmadığı hakkında bulgu vermesi ihtimali oldukça yüksektir.
2-Eğer sağlam çıkmışsa flap pozisyon göstergesi.
3- Kokpitteki metalden yapılmış Flap/ slat kumandası
4- Slat pistonlarının pozisyonu..
5- Kayıt cihazları( Ses ve uçak data)
Pilotlar Flap/Slat kolunu indirdiklerinde, slat’ın pozisyonda olduğunu mavi ışıklı göstergeden Flapın da ne kadar açıldığını onunla ilgili göstergeden teyit eder.
Kalkış kontrollerinden en önemli bir tanesi de kalkış için gerekli sistemlerin doğru pozisyonda olup olmadıklarını sesli olarak uyaran sistemin çalışıp çalışmadığını kontrol etmektir (takeoff warning configuration test) Bunun için sadece motor güç levyelerini belli bir miktar açmak gerekir. Eğer “CONFİG SLATS, CONFIG FLAPS” "BEEP BEEP FLAPS, BEEP BEEP SLATS, ) uyarısı gelirse gereğini yapmak şarttır aksi halde çok büyük ihtimal uçak havalanamaz.
Uçak için kalkışta en doğru pozisyonda olması gereken sistemler. FLAPS/ SLATS, TRIM ve SPOILERS sistemleridir bunlardan herhangi biri felakete davetiye çıkarmaya tam yetkilidir.
KAZANIN İPUÇLARI:
Pilotun Flap/Slat açmadan kalkması için,
1- Uçuş öncesi hazırlığını ( preflight check) tam yapmamıştır. ( Bunun parçası olan sigortaların açık veya kapalı olmadığı control edilmemişse) Bu kazada eğer uçak yerde sinyali için güç veren sigorta açık kaldıysa (GND CONT. RELAYS circuit braker out).
a) Uçağın ilk kalkış teşebüsündeki arızaya sebep olur. RAT probunu yerdeyken ısıtır.
b) Uçağın havada uçarken çalışması gereken strobe ışıkları yerdeykende çalışır. (Uçağa yakıt veren personelin raporu)
2- Cek-list kontrolunu doğru yapmamışsa.( FLP/SLAT pozisyonunu mavi ışık, gösterge ve flap kolunun pedestaldaki pozisyonundan bakarak OK dememişse)
3- Kalkış öncesi (takeoff warning configuration) testini yapmamışsa.
Kazayla ilgili tahminimiz:
Pilotlar bant kayıtlarında Ok dedikleri halde Flap/Slat leri açmamış ve ikisi de kontrol etmemiş olabilir.
Pilotlar kalkış için motora güç verdiklerinde Flap/Slat kapalı olduğu halde (The Take off warning) kalkış uyarısı (ilgili sigortanın açık kalması veya sistemde oluşan elektronik bir arıza nedeniyle uçak daha yerdeyken havada olduğu sinyalinin verilmesi)., almayan pilotlar pist üzerinde kalkacakları hıza erişmek için hızlanmaya başlamışlar. Uçak yerden kesilmesine rağmen hızlanmaya ve tırmanmaya devam edememiş ve yalpalayarak stal’a girerek pist dışında birkaç kere zıplarken kuyruğunu yere vurmuş. Uçağın uçmasından ümidini kesen pilotlar onu durdurmak için bu seferde çaresiz bir şekilde motor frenlemeyi (Trust reverser) devreye sokmuş, bunlardan biride arızalı olduğundan yalnız bir tanesi tam açılarak etkisini gösterince uçağın yönü de aniden değişerek toprağa çakılmış.
PİLOTLAR:
Haberlerde bir kaptan pilot daha geçen hafta 3 değişik pilotla uçtum. Çek-list kontrolü sırasında hiç biri verdiğim cevapları kontrol etmedi, hiç olmazsa en önemli sistemlere şöyle göz ucuyla baksalardı diye yazdı. Diğer bir kaptan da pilotların genellikle kaptanlarının yaptıklarını kontrol etmek ve sorgulamaktan çekindiklerini söylüyor. Biz her ne kadar CRM (crew resurce management)ın öneminden dünyadaki ölümcül misallerini vererek bahsetsek bile.
Ne kadar tecrübeli olursanız olun, bir uçak tipi hakkında ne kadar bilgilide olsanız FMS ile oynamadan evvel aşağıdakileri yapmanız menfaatiniz icabıdır.
1-Uçağın dışını iyi kontrol ediniz (walkaround).
2-Bütün sigortaları kontrol ediniz (check of all CB’s)
3-Önemli uyarı sistemlerini test ediniz (Check aural warnings)
4- Çek list kontrollerini doğru yapınız (Do a proper check-list check).
5- Dul bırakan sistemleri bir kere daha kontrol ediniz.(Double check the killers. TRIM, FLAPS, SPOILERS)...
Pilotlar için kalkıştan evvel kontrol etmesi gereken en önemli üç sistem TRIM, FLAPS/SLATS ve SPOILERS olup bunların yanlış pozisyonda olması kesin kaza nedenidir. Bu geçmişte böyle idi gelecekte de ilave edilecek bütün teknolojik uyarı ve kontrol sistemlerine rağmen yine böyle olmaya adaydır.
Havacılar için Murphy'nin kanunlarını bir defa daha hatırlatalım. “Eğer bir şey kötü gidecekse o mümkün olan en kötü zamanda gider”.
Bu kazanın havayolu idarecilerine öğrettikleri:
1- Havaalanlarının pisti gören kısımlarına uçuş güvenliği ve havaalanı operasyonlarını kolaylaştırması için kameralar yerleştirilmelidir. (Bu kaza ile ilgili kamera kayıtlarının yetersizliği nedeniyle hala flapların açık olup olmadığı hakkında şüpheler vardır.
2- Pistlerin etrafındaki bölgelerin büyük bir bölümü mümkün olduğu kadar düzgünleştirilmeli hendekler, duvarlar olmamalıdır. Hava alanı içinde ve civarındaki her türlü yüksek engel kısaltılmalıdır. (Bu kazada pistin hemen yakınında alçak bir dere yatağı olması uçağın parçalanmasını çabuklaştırmıştır. Ayrıca bu ilk yardım vasıtalarının kaza mahalline ulaşımını da kolaylaşacaktır.)
Yolcular için:
1- Yolcunun biri uçak indikten sonra pilota kanat üzerinde bir panelin uçarken devamlı titreştiğini söylemiş. Evvela yolcuyu hiç önemsemeyen pilotun daha sonra içine bir kurt düşer ve bakımcıları çağırır. Neticede çok önemli bir arıza bulunur ve uçak büyük bir tehlikeden kurtulur. (rupture in the spoiler panel's hydraulic actuator),
2- Pilotun biri yolcu olarak seyahat ederken uçak kalkış için pist başına kadar geldiği halde flaplar hala açılmamış Heyecanla acaba kalkış alarmı çalışacak mı diye beklemeye başlamış. Pilotlar motorlara gaz verince alarm çalışmış uçak geri dönüp flapları açmış. Pilot eğer alarm çalmasaydı üniformalı halimle kokpit kapısına dayanıp çılgınca kokpit kapıyı yumruklamaya hazır olduğunu anlatır.
3- Uçak inerken kullanılan spoilerlerden biri bozulmuş ve dikine kalmış. İlgili sinyalde bozulmuş. Uçağı dışardan dolaşan pilot ve bakımcılarda görmemiş. Şans eseri bu durumu farkeden yolculardan biri bunu rapor etmiş. Uçaktan anlayanlar bu durumda kalmanın nasıl sonuçlanacağını çok iyi bilir.
Eğer uçak hakkında bir şeyler biliyorsanız ve bir şeyin yanlış olduğunu tahmin ediyorsanız lütfen rapor edin. Şahsen yıllarca yolcuların saçma, bazen de komik raporlarını duydum. Fakat birkaç tanesi çok önemli çıktı ve faciayı önledi. Yolculardan biri gece uçuşu esnasında motorun arkasından çok kısa süreli kıvılcım çıktığını rapor etti. Pilotlar o motor hakkında hiç problem rapor etmedi. Bu olayı unutmak üzereyken araştırılmasını istedim. Neticede o akşam motor değişti.
İnsanlar hiç bilmedikleri teknik konularda fikir yürütmekten çekinir. Buna rağmen uçakta gördüğünüz bir şeyin doğru olmadığına dair içinizde bir his varsa onu rapor etmekten çekinmeyin. Eğer o konuyu iyi biliyorsanız ve yanlış olduğuna eminseniz nerede olursanız olun durumu en yetkiliye en kısa zamanda iletin. Eğer uçak neredeyse pist başına gelmiş ve flapları hala açık değilse veya kanat üzerinde bir panel dikine duruyorsa, kanattan ve motordan bir şeyler akıyorsa uçak, siz ve de herkes ciddi bir felaketle burun burunasınız demektir. Onun için ne mümkünse yapın ve pilotları bilgilendirin.
16 Eylül 2008
http://www.turkiyeturizm.com/news_detail.php?id=14084&uniq_id=1229969296
Ünal Başusta’nın forums.jetphotos.net adresinde de yayımlanan analizine ulaşmak için;
http://forums.jetphotos.net/showthread.php?p=487775
1
0
