3 Ocak 2009 günü Bilecik’in Vezirhan ilçesinde iki tren kafa kafaya çarpıştı. İstanbul yönünden gelen trenin kırmızı ışığa rağmen sürat kesmediği ve Eskişehir yönünden gelip beklemekte olan trene çarptığı belirlendi. Toplam 700 yolcunun yaşamsal tehlike atlattığı bu kazada, bekleyen trenin suçsuz makinisti (Hikmet Koşay) öldü, 14 kişi de yaralandı. Otomatik olarak devreye girmesi gereken fren sisteminin (ATS) devre dışı bırakıldığı (veya arızalı olduğu), makas değişimi yapılması gerekirken yapılmadığı... gibi iddia ve açıklamalar yapıldı. Trenin hareket kabiliyetini biraz sınırladığı için ATS’nin sık sık makinistler tarafından kapatıldığı; devrede olsaydı, sarı sinyalde otomatik olarak treni yavaşlatıp kırmızıda durduracağı söylendi. Fren sisteminde teknik bir arıza yoksa, makinistler hatalı olabilir (zaten gözaltına alınmaları da bunu gösteriyor). İstanbul yönünden gelen trenin makinistlerinin göreve gece 01.30’da başlamış olmaları, kazanın gerçekleştiği sabah saatinde (10.05) yorgunluk, uykusuzluk ve dikkatsizlik olasılıklarını akla getiriyor.
Önümüzdeki günlerde muhtemelen aşağıdaki iki senaryodan biri gerçekleşecek:
1. İyimser senaryo: Çok mükemmel bir teknik analiz yapılacak, hatalar bir bir ortaya konulacak, bundan bazı dersler çıkarılacak ve sonraki olası kazalar önlenmiş olacak...
2. Kötümser senaryo: Bazı zafiyetlerin üstünü örtmek veya bazı kişileri temize çıkarmak için sebep faktörleri eğilip-bükülerek, top taca atılacak. Ağzı-dili olmayan unsurlara (sinyalizasyona, fren sistemine, ölmüş makiniste) belirli yüzdelerle hata paylaşımı yapılacak; bir iki kişi cezalandırılıp olay kapatılacak...
Ülkemizde son 7 yılda tren kazalarında 64 kişi öldü. Ölen insanların yakınlarının acıları ölçülemez; ama bu arada milli servetlerimiz de heba oluyor, demiryolları sistemi yara alıyor, insanların güveni örseleniyor, korku doğuyor... Şu soruların cevabı aranmalıdır:
1. Bu kazada makas değişimi, sinyalizasyon, fren arızası veya ATS’nin devre dışı bırakılması vs. ile ilgili kişilerin ihmâli, iletişim kopukluğu gibi kusurlar olmuş mudur?
2. Makinistin hız kesmediğini fark eden, uyaran olmamış mıdır? Bu gibi durumlarda müdahale edecek ikinci bir makinist, çapraz kontrol usulü yok mudur?
3. TCDD’nin havacılıktaki KULE benzeri, komuta kontrol merkezleri veya operasyon sorumluları yok mudur? Varsa bu kazada onların ihmâli olmuş mudur?
4. Kırmızı ışıkta hız kesilmemesi, makinistin yorgun-uykusuz-dalgın veya disiplinsiz olmasından mı kaynaklanmıştır? Sendika temsilcisinin dediği gibi, personel yetersizliği yüzünden görev yorgunluğu söz konusu mudur?
5. Genel Müdür de dahil olmak üzere sıralı yöneticilerden hiçbirisi, bu ve önceki kazalarda kendi sorumluluklarını hissedip istifayı düşünmemişler midir?
İnsan faktöründen kaynaklanan kazaları minimize etmek bağlamında, havacıların çok önem atfettiği CRM konusuna TCDD’nin de dikkatini çekmek isterim. CRM, denizcilikte, tıpta, nükleer santrallerde, denizüstü petrol platformlarında, askeri tim operasyonlarında ve benzeri başka alanlarda da kullanılmaktadır. ABD, İngiltere, Kanada ve Avustralya’da yıllardır Trenyolu CRM’i eğitim programları uygulanmakta ve bu, bir çeşit yatırım olarak görülmektedir. Acil durum senaryosu temelli eğitimlere demiryolu takımı elemanları olan mühendis, makinist, kondüktör, dispeç, makasçı, işaretçi, elektrikçi vs. personel alınmaktadır. İngiltere’de 2009 yılına kadar 46 bin demiryolu çalışanı CRM eğitimi almıştır. Kanada’da bu eğitim sayesinde tren kazalarında yüzde 46’lık bir azalma sağlanmıştır. ABD’de yapılan bir araştırma, 1992-2003 yılları arasındaki 10 yılda, insan hatasının birincil sebep olduğu tren kazaları oranının yüzde 42 olduğunu göstermiştir. İstatistiksel analizlere göre tren kazalarındaki insan hatalarının yüzde 33’ü karar verme ile ilgilidir.
Her ne kadar biz sivil havacılığımızda CRM’i yalayıp yutmuş ve hazmetmiş değilsek de, TCDD’ye öneririz. Belki onlar daha çok sahip çıkar, personeline düzenli eğitimler verir. Sonra biz de onlardan deneyimlerini aktarmalarını, seminer filân vermelerini isteriz...