iga-2023-2
Airkule
Unifree-2019
HAVACILIK HABERLERİ RÖPORTAJ TÜRKİYE'DEN DÜNYADAN VİDEOLAR SEYAHAT ROTASI
Pegasus-2024
   
  Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç [email protected]  
KOLOMBİYA KAZASINDAN İSVİÇRE PEYNİRİNE
12 Aralık 2016 Pazartesi

28 Kasım 2016 gecesi saat 22 sularında Bolivya'dan kalkarak Kolombiya'ya giden LaMia Havayolları'na bağlı RJ85 tipi yolcu uçağı, Medellin Havaalanına 17 km kala yakıtı bittiği için düştü. Kupa final maçı için Kolombiya‘ya seyahat etmekte olan Chapecoense takımının 19 futbolcusu ve teknik ekibiyle birlikte 71 kişi öldü, sadece 6 kişi kurtuldu. (M. Feza Ecevit bu kazanın teknik yorumunu çok ayrıntılı biçimde yapmıştır.)

Bu kazada ‘kader’ ağlarını, insan eliyle yapılan hatalar ve zafiyet unsurları yüzünden örmüştü. İsviçre peyniri dilimlerinde aynı hizaya gelen delikler şunlardı:

1. Uçağın ful yakıt ile menzili 2.900 km, gidilecek meydan da yaklaşık 2.900 km idi. Yakıt ikmali yapılması gerekiyordu. Ancak yakıt almak için inilecek olan Cobija havaalanı kalkış rötarı yüzünden geç kalındığından kapanmıştı ve oraya inilemedi. Rota üzerinde Bogota havaalanı vardı ama kaptan pilot inisiyatif kullanarak (!) orayı da pas geçti. (Bir pilotun risk almayı gerektirecek ağır bir tehdit ve tehlike de yokken, böyle bir inisiyatif kullanma hakkı olamaz.)

2. Gece uçuşu yapılacaktı; sis ve yağmur yüzünden görüş zorlukları vardı. Bu koşullar, uçuş planlama konusunu daha da önemli hale getirir. Uçağın teknik durumundan ekibin yorgunluğuna; SOP’lere uymaktan, brifing yapmaya kadar olan kuralları uygulamakta özel titizlik gerektirir. (Venezuela’nın bu ucuzcu şirketinde işlerin nasıl yürüdüğünü bilmiyoruz; ama şirket ile sivil havacılık otoritesi arasındaki akrabalık ilişkilerinin ve ayrıcalıklı uygulamaların olduğu söylentileri basına düşmüştür.)

3. Uçağın 2. pilotu Sisy Arias, o gün ilk uçuşunu yapmakta olan 29 yaşında seksi bir mankendi. (Kritik durumlar için yeterliliği tartışmalı.)

4. Hava trafik kontrolörü, durumu pek de acil olmayan başka bir uçağın inişine odaklanmıştı; rahat tavırlarla LaMia uçağına havada bekleme talimatı verdi. Durumu iyice sorgulasaydı belki zorda olan bu uçağa öncelik verebilirdi…

5. Kaptan pilot Miguel Quiroga, Hava Kuvvetlerinde albaylığa kadar yükselmiş tecrübeli bir pilottu. Ama kuleye acil durum bildirimi yapmakta gecikmiş, yakıtının bittiğini söylememiş ve iniş önceliği için yeterince ısrarcı davranmamıştı. (Neden böyle davrandığının ipuçları, kişiliğindeki tehlikeli/riskli unsurlarda saklı olabilir…)

İsviçre Peyniri Modeli

James Reason’un (1991) ‘Swiss Cheese’ hipotezine göre kazalar, zincirleme insan hataları ve bu hatalara karşı savunma düzeneklerinin ve bariyerlerin yetersizliği-zayıflığı-boşlukları sonucu gerçekleşir. Her ne kadar en son hatalı hareketi (kazayı) yapan kişi operatör (pilot) olsa da, arka plânda onu bu noktaya getiren görünmez kişilere veya sisteme ait zafiyetlere de bakmak gerekir. Yani bir kazayı analiz ederken arka plândaki; 1. Organizasyonel/kurumsal etkileri, 2. Yetersiz denetimi, 3. Kazayı hazırlayan özel koşulları göz önüne almak gerekir.

Ne yazıktır ki, Kolombiya kazası bunun örneklerinden biri olmuştur.


E-posta   Facebook   Twitter     Yazdır   Önceki sayfa   Sayfa başına git  
YORUMLAR    Toplam 3 yorum var, 3 adet görüntüleniyor. Onay bekleyen yorum yok.
 

Küfür, hakaret içeren; dil, din, ırk ayrımı yapan; yasalara aykırı ifade ve beyanda bulunan ve tamamı büyük harflerle yazılan yorumlar yayınlanmayacaktır.
Neleri kabul ediyorum: IP adresimin kaydedileceğini, adli makamlarca istenmesi durumunda ip adresimin yetkililerle paylaşılacağını, yazılan yorumların sorumluluğunun tarafıma ait olduğunu, yazımın, yetkililerce, fikrim sorulmaksızın yayından kaldırılabileceğini bu siteye girdiğim andan itibaren kabul etmiş sayılırım.
 
 
   
 
Koray Alparslan
9 Ocak 2017 Pazartesi 17:32
Sayın Hocam, ayrıntılı raporunuz için teşekkürler. Bir pilot için çok acı bir sonuç, uzun yıllar en basit bir hatayı da yaptırabiliyor insana, gözüne perde mi indi tecrübeli kaptana.... Bedava bir kaza.....
Katılıyorum  Katılmıyorum  
Puan verilmemiş
Efe
15 Aralık 2016 Perşembe 20:31
Kaptan mankene hava mı atmak istedi acaba? Riskli kararlar alarak kızı heyecanlandırmak istemiş de olabilir. Veya yakıt kaçağı oldu da göremediler mi? Olayda mantık dışı birşeyler var ama ne olduğunu çıkartırlar umarım... yazık ki ne yazık
Katılıyorum  Katılmıyorum  
Puan verilmemiş
Mustafa Morkoyun
13 Aralık 2016 Salı 09:45
Sayın Hocam, kaza analizlerinin teknik ve bilimsel açıdan yorumlanması daha sonra meydana gelebilecek kazaların önlenmesinde büyük rol oynamaktadır. Bu Kolombiya uçağı kazasını basitçe anlayabileceğimiz şekilde yorumladığınızdan dolayı çok teşekkür ederiz.
Katılıyorum  Katılmıyorum  
Puan verilmemiş
 
FACEBOOK YORUM Yorumlarınızı Facebook hesabınız üzerinden yapın hemen onaylansın...
Osman Gazi Baykal
UÇUŞAN GÜZELLİKLERDEN KELEBEKLER
Osman Gazi Baykal
Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç
2023 YILININ ŞÖVALYE PİLOTLARI
Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç
Engin Aksüt
SABİHA GÖKÇEN’İN YENİ PİSTİNDEKİ KOT FARKI
Engin Aksüt
İbrahim Köktener
MADALYONUN ÖTEKİ YÜZÜ
İbrahim Köktener
Tuğba İncel
GERMANWINGS KAZASI DAVASI SÜRÜYOR
Tuğba İncel
Faruk Sayılır
UCUZ HAYATLAR
Faruk Sayılır
digitaldalga
ÇOK OKUNANLAR
  FOTO GALERİ
SİNGAPUR AIRSHOW-2020

SİNGAPUR AIRSHOW-2020

  VİDEO GALERİ
ENGELLERİN AŞILDIĞI HAVALİMANI

ENGELLERİN AŞILDIĞI HAVALİMANI

  GÜNÜN MANŞETLERİ
 
THY TRABLUS'TA
KAPADOKYA'DA İNCELEME
QANTAS UÇAĞI KORKUTTU
ASELSAN KAAN'A GÜÇ VERECEK
ANTALYA'YA EK FİNANSMAN
TAV İŞLETME'DE YENİ ATAMA
SUNEXPRESS DO-CO İLE ANLAŞTI
THY TEKNİK'TE ROBOT TEKNOLOJİSİ
BEBEK YOLCU UÇAKTA FENALAŞTI
UZAY İSTASYONUNA KENETLENDİ
 
  UÇUŞ BİLGİLERİ
İç Hatlar Dış Hatlar
Geliş Gidiş Geliş Gidiş
  İstanbul Havalimanı
  Sabiha Gökçen
  Ankara
  Antalya
  HAVA DURUMU
  İstanbul
Cuma Cumartesi Pazar
12 / 18 °C 15 / 20 °C 14 / 20 °C
  ARŞİV
 
   
 
 
UNUTMAYACAĞIZ...
 
Onur Güntürkün
 
 
UNUTMAYACAĞIZ…
 
Ünal Başusta

  •Künye
  •İletişim
  •Havacılık Haberleri
  •Röportaj
  •Türkiye'den
  •Dünyadan
  •Seyahat Rotası
  •Havacılık
  •Uçuş Eğitim
  •Havalimanları
  •Göklere Veda
  •Havacılık Emekçileri
  •Havacılık
  •Reklam Videoları
  •Röportaj
  •Video Haber
  •United Airlines
  •almanya
  •maske
  •New York
  •filo