Bu slogan irili ufaklı birçok havayolu tarafından benimsendiği kadar havacılık dışında uğraşı veren birçok şirket de “Emniyet” kavramına verdikleri önemi bu slogan ile vurgularlar. Şüphesiz “uçuş emniyeti” sadece bu sloganı şirket duvarlarına asmak ile sağlanmaz.

Uçuş emniyeti nasıl planlanır?

1958 yılında ilk Boeing 707 jet uçağının hizmete girmesiyle “Jet Çağı” başlamış olur. Bu yıllardan itibaren CRM tekniklerinin ilk uygulandığı 1970 yıllarına kadar “Emniyet” değişik bir anlam taşımaktaydı. Bir şeyin düzeltilmesi için önce bozulması gerekiyordu. Kaza ve kırımlara “Reaktif” yani tepkisel yaklaşım içinde bulunan şirket yönetimleri, herhangi bir kaza veya kırım durumunda kazayı oluşturan ana sebepleri araştırmak yerine benzer kazaları önleyeceği sanılan üstün körü tedbirler alıyordu. SOP henüz uygulamada olmadığından her şey komuta ve kontrol sistemine dayanıyor, kazaların oluşmasını engellemek için de mutlak bir gözetim sistemi uygulanıyordu.

Bu yıllarda meydana gelen birçok uçak kazasında kaza nedeni “pilot hatası” olarak kabul ediliyordu. “Suçlu pilottu” ve bu kazanın meydana gelmesine neden olacak bir veya birçok hata yapmıştı… Halbuki pilot, uçuşu gerçekleştiren çok sayıda insandan sadece birisi, ‘kokpitte oturanı’ydı. Kazaları ‘pilot hatası’ formülüne indirgemek, sistemdeki kaza nedeni olan diğer insanları ve gölgedeki unsurları göz ardı etmeyle sonuçlanmaktaydı. Sonraki yıllarda CRM kavramının daha iyi anlaşılmasıyla, en azından bazı kazaların pilota atfedilmesinden vaz geçildi ve istatistiklerde pilotaj hatası rakamlarında azalma görüldü.

Bu dönemde kazalara neden olan insan faktörü (pilot, ATC, yer ekibi, vs) hatalarını önlemek anlayışı ön plana çıkınca pilotların kokpitteki hatalarını önleme çalışmalarının kazaları azaltacağı zannedildi.

Uçuş emniyetini arttırma amacıyla alınan tüm bu önlemler görüldüğü gibi “tepkisel” önlemlerden ileriye gidemiyordu. Hata ve risklerin önceden tanımlanmasını on gören “proaktif” uçuş emniyeti olgusu havacılıkta henüz yerini almamıştı.

1990 yıllında Profesör James Reason’un hazırladığı “İsviçre Peyniri Modeli” kişisel ve organizasyonel hataların üst üste gelerek kazalara neden olduğunu ortaya çıkardı. Bir kazanın olabilmesi için farkında olup olmadan yapılan birçok hata (hatalar zinciri), en son halkasında fark edilip düzeltilmediği zaman kazaya neden olabiliyordu. Dr. James Reason hepimizin bildiği “Kaza sebep modelini” meşhur İsviçre peyniri dilimleri ve delikleri ile anlatmaya çalışır. Operasyon sırasında baş gösteren aktif yetersizlikler, hatalar veya farkında olunmadan oluşmuş gizli koşullar tehlike ve risklerin, emniyet sisteminin (peynir dilimlerinin) deliklerinden kolaylıkla geçebileceği bir durum oluşturur. Bu tehlike ve riskler en son dilimde de farkına varılmaz ve yönetilmez ise en son peynir dilimi üzerindeki deliklerin birinden geçen hata ve riskler kazayı meydana getirir… Dışarıdan bakan gözler, son hatalı hareketi yapan ‘operatörü’ görür ve kazadan onu sorumlu tutar; halbuki arka planda gizli kalmış diğer hatalar zinciri ve onların failleri vardır...

Reason’un bu modeli kazalara ve dolayısıyla hatalara proaktif yaklaşım olgusunun ilk adımı sayılabilir. İnsan yapısı gereği hata (error) ve ihlâl (violation) yapmaya yatkındır ve insanın bunları yapması tam olarak önlenemez. Bu gerçeğin kabul edilmesinden sonra, insanın hata veya ihlâl yapmasını da, bunların kazaya dönüşmesini de önlemek konusunda proaktif adımlar atılmaya başlandı. CRM teknikleri, SOP, TEM (Threat and Error Management- Tehdit ve Hata Yönetimi), Risk management (Risk yönetimi) , LOSA  (Line Operations Safety Audit – Hat uçuşlarına odaklı emniyet denetimi) ve Just Culture (Adil kültür) bağlamında Raporlama kültürü, bugünkü Safety Management System, SMS, (Emniyet Yönetim Sistemi) içerisinde yerini aldı.

Peynirdeki deliklerin neler olduğu bilindikten sonra bu deliklerin yerlerini değiştirmek, yani hata ve riskleri tanımladıktan sonra iyileştirmek, asgariye indirmek veya yönetilerek kazaya dönüşmesini önlemek, bugünkü modern proaktif uçuş emniyet anlayışının temelini teşkil eder.

LOSA olgusunu TEM bağlamında geliştiren Dr. James Klinect, LOSA’yı şöyle tarif eder: Herhangi bir kaza veya kırıma bağlı olmadan İsviçre peyniri modelindeki deliklerin yerini ve ebadını önceden ölçüp belirleyecek bir SMS aracı dizayn etmek istedik…

Risk ve hataları önceden (proaktif biçimde) tanımlamak ve yönetebilmek için günümüzde herkesin bildiği ancak etkili olarak kullanmadığı (veya kullanamadığı) bir diğer araç da, adil kültür bağlamındaki “Raporlama Kültürü”dür. Geleneksel “Kol kırılır yen içinde kalır” anlayışını benimseyen veya yazılan tek-tük raporları adil kültür bağlamında değerlendiremeyen, çalışanlarına bu güveni verememiş şirket ve yöneticileri, kolaylıkla kaza veya kırımla sonuçlanabilecek küçük bazı hataların yapılmasını bekleyen sinsi risklerden haberdar değildirler.

Sivil Havacılık Akademisi, 2014 yılında hiç bir ölümlü kazanın olmaması nedeniyle tüm uçuş ve yer ekipleriyle yöneticilerine teşekkür ederken kazaların ancak proaktif yöntemlerle önlenebileceğine dikkatleri çekmektedir. (SHA’nın teşekkür duyurusu için TIKLAYINIZ)

Bugüne kadar hiç bir kaza/kırım yapmamış olmak, bundan sonra da kaza/kırım yapılmayacak anlamına gelmemelidir. Adil kültür bağlamında geliştirilmiş bir raporlama kültürü, FDM (Flight Data Monitoring) ve bu proaktif emniyet kültürünü destekleyen yönetici kadrosuna karşın, bugüne kadar bunların hiç birini ciddi anlamda gerçekleştirmemiş herhangi bir şirket yönetimi, olsa olsa bugüne kadar yaver giden şansları nedeniyle kaza yapmamış olabilir.

“Uçuş emniyeti bir tesadüf değildir planlanması gerekir”

Emniyetli uçuşlar...