25 Şubat 2009 günü düşen THY’nin Boeing 737 Tekirdağ uçağının düşüş nedeni üzerine Hollanda Güvenlik Kurumu’nun 4 Mart günü açıkladığı ön raporda, uçağın altimetre arızası ve pilotların hataları üzerinde duruldu. Raporda pilot hatası kapsamındaki hususlar şunlardı:

a.     Pilotların soldaki altimetre işârını fark etmemesi veya dikkate almaması,

b.     Uçağın hız ve irtifa kaybetmesini ve yere çarpma riskini geç idrak etmeleri,

c.     Manuel kumandaya geçmede veya gaz vermede gecikmeleri,

d.     Kaptan pilotun duruma müdahalesinde gecikme…

Bu raporda hata olarak vurgulanan hususlar doğru ise, olay kesinlikle LSA ve CRM kapsamındadır. Uçağın son 8 uçuşunda 2 kez aynı altimetre arızasını yaptığı, ama önceki pilotların bunu rapor etmedikleri doğru ise, bu da bir CRM sorunudur.

Birçok uçak kazasının açık veya örtülü, ana veya tâli sebeplerini oluşturan LSA ve CRM unsurlarının kısa tanımları şöyledir:

Durum muhakemesi kaybı (LSA): Pilotun uçağın durumunu, bilgi akışını ve çevreyi doğru algılayamaması, zamanın ve olayların tam farkında olamamasıdır. Durum muhakemesi kaybına yol açan faktörler: Dalgınlık, dikkatsizlik, bir noktaya fiske olma, görev doygunluğu (işbâ), yanlış bilgiler, alışkanlıklar, önyargılar, negatif transfer ve zaman algısının bozulmasıdır. Bunlar pilotun doğru karar ve doğru kumanda vermesini güçleştirir; göz göre göre yanlış yapılır. LSA’nın; coğrafi duruma, irtifaya, uçak performansına, pilotun kendi durumuna olan farkındalığını kaybetmesi gibi alt grupları da vardır.

Uçuş Ekibi (veya Kokpit) Kaynakları Yönetimi (CRM): Pilotun uçuş ekibinden, yer merkezlerinden, göstergelerden, kendi çevresel gözlemlerinden gelen bilgileri; manuel, kural, şirket direktifi ve yönerge gereklerini göz önünde tutarak koordinasyonu sağlaması; güvenli bir uçuş için doğru kararlar vermesi; ekibi, uçağı ve uçuşu doğru yönetebilmesidir. Bunların yapılamadığı hallerde CRM zafiyeti söz konusudur.

Havacılıkta pilotaj hatası kavramı, hatanın nerede olduğunu ve kim(ler) tarafından yapıldığını kısmen ifade eder ama neden ve nasıl yapıldığını, ayrıca dolaylı katkıda bulunan unsurları açıklamaz. Tümüyle pilotun hatasına veya yetersizliğine bağlı kazalar olmakla birlikte, kazaların çoğu mültifaktoriyeldir. Yani pilotu bir hatalar zincirinin içine sokan ve canını kaybetmesine kadar götüren süreçte etkili olan çok sayıda faktörün değerlendirilmesi gerekir. Uçağın teknik ve bakım unsurlarını, pilotun eğitim, yorgunluk, iş yükü ve diğer streslerini hesaba katmadan yapılacak bir yorum eksik olur.

Sivil Havacılık Pilotlarına Uygulanan Bir Anket

Bir yıl önce, sivil havacılığımızda aktif görevde olan 180 pilota tarafımızdan bir anket uygulanmış; isim belirtilmeden doldurulan ankette uçuş güvenliğini olumsuz etkileyen unsurların sıralanması istenmişti. Pilotlarımız yorgunluk, yönetim hataları, stres, CRM vs. unsurları uçuş güvenliği riski olarak gördüklerini belirtmişlerdi. Kazalarda insan faktörü konusunda seminerler verilmesinin yararına inanıyor musunuz? sorusuna pilotların %68,6’sı “Evet, yararlı olur”;  % 27,8’i “Yöneticilere anlatılmalı” cevabı vermişti; hattâ bazıları alta not düşerek, “yöneticilere bıktırıncaya kadar anlatılmalı” demişti. Eğitici seminerlerin sıfır düzeyinde olduğunu veya yasak savar gibi yapıldığını; uçuş güvenliğiyle ilgili bilgi artırımını Discovery Kanal’daki “Air accidents” programını izleyerek sağladıklarını ifade eden pilotlar olmuştu.

Yönetimle ilgili eleştirilerde, “yöneticilerin çoğunun sektörün içinden gelmeyen, eğitimi ve vizyonu olmayan, havacılıktan pek anlamayan kişiler olduğu... konuya salt ticari yaklaşıldığı... alt yöneticilerin pozisyon kaybı endişesinde olduğu… SHGM denetlemelerinin yetersiz ve denetleme yapacak kalifiye kişi olmadığı...” gibi fikirler ileri sürülmüştü. Bu yakınmaları bazı münafıkların dile getirdiğini ve gerçeği yansıtmadığını söyleyerek başımızı kuma gömebilir ve belki içimizi rahatlatabiliriz. Ama “Ucuz atlatılan yüzlerce olay var… uçuş ekiplerinin özverileriyle yürüyor...” gibi ifadeler şirket hainleri tarafından değil, bugün halen binlerce insanımızı uçuran pilotlarımız tarafından söylendiğine göre, kulak verilmesi gerekmiyor mu?

Bu anketimizi 23 Ocak 2008 günü İstanbul WOW Otelde yapılan “Sıfır Kaza Kırım İçin Aktörler Göreve” başlıklı panelde sunduk. Sektörün tüm temsilcileri davet edildi, gelenler ve gelmeyenler oldu, gazetelerde de yayınlandı. Ama sunduğumuz bulgular THY ve SHGM tarafından ciddiye alınmadı, yok sayıldı. Ayrıntıları soran, anket bulguları ve önerilerimiz doğrultusunda tedbir alan olmadı. Bizim anketimiz beğenilmediyse, daha beğenilen başkası yapılarak uçuş ekiplerinin nabzı tutulmalıydı.

Havacılık Tıbbı Derneği olarak görüş ve önerilerimiz

Öncelikle pilotların, teknik personelin ve şirket yöneticilerinin bir şeyleri aklama çabasından vazgeçip, dürüstçe gerçeğin peşine düşmeleri gerekir. Herkes kariyerini veya meslektaşlarını savunayım derken gerçek sebepler göz ardı ediliyor ve benzer hatalar nedeniyle yeni kazalar olunca şaşırıyoruz. Gerçekçi analizleri neden biz yapamıyoruz da Hollandalı’dan dinliyoruz? Neden biz Isparta raporunu 1 yıl sonra açıklıyoruz da, onlar 1 haftada açıklıyor? (Bu bağlamda en teknik, kapsamlı ve cesur yorumları yazan Sayın Ünal Başusta’yı tenzih ediyor, ama yetkililerin bunları ne kadar dikkate aldığını merak ediyorum.)

Önerimiz daha çok eğitim, daha çok bilgilendirme ve daha sık kontroller yapılmasıdır. Uçakların sofistike sistemleri sürekli eğitim ve bilgi tazelemeyi gerekli kılmaktadır. Bilgi notları ve dergi dağıtmakla fayda sağlanamadığı ortadadır. Uçuş güvenliğiyle ilgili interaktif seminerler, deneyim paylaşımları, film gösterimleri çok yararlı olur. Uçuş doktorlarının sisteme entegre edilmesi sayesinde kazalardaki insan faktörleri (stres, yorgunluk, hastalıklar) uzman takibine alınabilir. (Ama THY’de sadece 1 uçuş doktoru var; diğer şirketlerde hiç yoktur). 2 bin pilotu, 130 uçağı olan THY’de büyümenin biraz yavaşlatılarak altyapının güçlendirilmesini; sisteme iyi niyetli katkılar sağlamak isteyen kuruluşlarla (Talpa, Hava İş, Uted, Tassa, Havacılık Tıbbı Derneği) barış yapılarak destek alınmasını öneriyoruz.