Son zamanlarda THY'de Türk sivil havacılığı ve uçuş emniyeti adına çok olumlu adımlar atıldı. Amsterdam kazası sonrası alınan dersler sessiz bir şekilde uygulamaya konulurken, gerek pilot eğitiminde ve gerek yönetimde çok olumlu değişimler gözlendi.

Buna ek olarak THY içerisinde, olması gereken seviyede -henüz olmasa da-, çok olumlu CRM rüzgarlarının estiği ve THY'nin uçuş emniyetini artıran ve destekleyen CRM'i alması gerektiği şekilde çok ciddiye aldığı da bize gelen sevindirici duyumlar arasındaydı.

SHA üyesi Sayın Ünal Başusta ile birlikte plânladığımız THY Uçuş Eğitim Başkanlığı ve Kalite Güvence Başkanlığı ziyaretlerine, apron müsaademin kısa bir zaman içersinde alınmasının mümkün olamamasından dolayı katılamadım.

Sayın Başusta'nın THY ziyareti bundan bir süre önce Airkule sitesinde röportaj olarak yayınlandı. THY'nin operasyon birimlerine yapılan bu ziyaret, zaman zaman bir SHA üyesi veya bir yazar olarak eleştirdiğimiz THY'de uçuş emniyeti adına çok olumlu adımların atıldığını bizlere gösterdi.

Hiç şüphesiz bu olumlu adımların gerçek ve sevindirici göstergesi THY'nin Amsterdam kazası sonrası başka bir kaza veya önemli bir kırım yapmamış olmasıdır.

Diğer yandan kaza veya kırım yapmıyor olmak demek bir havayolu şirketi içersinde herşeyin tam anlamıyla, olması gerektiği şekilde yapıldığı anlamına da gelmemelidir.  Kaza ve kırımlar tepkisel bir yaklaşım ile değil, ileriye dönük çalışma ve analizlerin sürekli bir şekilde yapıldığı proaktif bir şekil, anlayış ve mutlak bir uçuş emniyet kültürü ile önlenebilir. Bu nedenle de ICAO; SMS (Emniyet Yönetim Sistemi) adı altında tüm havayolu, bakım kuruluşları ve  tüm hizmet sağlayıcıları tarafından uygulanması öngörülen, adil kültür ve gönüllü anonim rapor sistemi ile desteklenen SMS talimatını, ICAO Safety Management Manual’i (Doc 9859) hazırlamıştır.

Organizasyonlarda uçuş emniyetinin sürekli bir şekilde sağlanması amacıyla SMS içersine LOSA, FDM, TEM ve CRM gibi birçok etkili olgu ve teknikler eklenmiştir. Mutlak bir uçuş emniyeti ancak karşılıklı güven içersinde kurulmuş ve işleyen, uçuş emniyetini birinci ilke olarak benimsemiş bir şirket kültürü ile sağlanabilir. Bunun tersini savunan veya inanan havayolu şirket yöneticisi veya patronlar, bugüne kadar herhangi bir kaza veya kırım yapmamışlar ve bu nedenle can, mal ve gelir kaybına sebep olmamış iseler çok şanslı olduklarını kabul edip bu şanslarının daha nereye kadar devam edebileceğini yeniden düşünmek zorundadırlar.

THY'deki olumlu değişimler, SHGM'deki yönetim değişikliği, Sayın Binali Yıldırım'ın yeniden Ulaştırma Bakanı olması, bizlerde Türk sivil havacılığında çok olumlu ve umut verici adımların atıldığını ve atılacağı düşünce ve umutlarını oluştururken, SHA üyesi, Airkule yazarı Kaptan Pilot Bahadır Altan'ın son yazısı (http://www.airkule.com/default.asp?page=yazar&id=543) uçuş emniyetinde bazı geri adımların atıldığını veya atılabileceği imkânının hâla var olduğunu gösterdi.

THY Köln seferini yapacak olan uçağın Kaptanı, meydana gelen seri gecikmelerin önceden plânlanmış azami uçuş görev süresini (UGS) aşacağını farkederek şirketine, mesleğine olan sorumluluğu ve uçuş emniyeti bilinci ile gecikmeli uçuşa yeni bir kokpit ekibinin tahsis edilmesini talep etmiş ve son ana kadar bu isteğinin ciddiye alınacağını düşünmüştür.  

Dispeç tarafından uçuş plânlamasında yapılan hatalar, uçak değişimi, yolcu alımında ve sonrasındaki yer gecikmeleri, iyi niyetli bu kaptanımızın gecikmeyi kapatma umudunu kırmamış, herşeyin bundan sonra plânlanmış olduğu şekilde gitmesi durumunda bile UGS'nin aşılacağını önceden bildiği halde kalkışa geçmiştir. Nitekim Köln'e inişini takiben gecikmenin daha fazla olacağı kendisine bildirilen Kaptanımız, yorgunluğun ve stresin gerek kendisi ve gerek ekibinin üzerinde yaratacağı etkilerini değerlendirerek, bir pilot için alınması zor olan bir kararı sadece uçuş emniyeti adına alarak ekibinin Köln'de istirahate geçmesini sağlamıştır.

Türkiyemizde havayolunun henüz "halkın yolu" olmadığı yıllarda yurtiçi ulaşımının büyük bir bölümü şehirlerarası otobüslerle sağlanıyordu. O yıllarda karayollarımızda meydana gelen trafik kazalarının en başta gelen nedenlerinden biri  şoförün yorgunluk ve uykusuzluğu nedeniyle direksiyon başında bir anlık uykuya dalmasıydı.

Yine böyle bir otobüs yolculuğu sırasında uykusu gelen otobüs şoförü, otobüsünü uygun bir yere çekerek, yolcuların şaşkınlığı ve itirazları arasında uyuması gerektiğini söyleyerek otobüsün arkasında bir süre uyur.

Otobüs şoförünün uyumasına itiraz eden birçok yolcunun aslında, bu şoföre insan hayatını ve görevini ciddiye almasından ötürü teşekkür etmesi gerekirdi. İşte sadece bu nedenle de THY yönetiminin ve gecikmeyi yaşayan yolcuların da söz konusu kaptanımızın uçuş emniyeti adına almış olduğu bu zor kararından dolayı sivil havacılıkta yeri olmayan bir “savunma” istemesi yerine “teşekkür etmesi” gerektiğine inanıyorum.

2010 yılında Amerika'da meydana gelen Colgan Air kazası sonrası pilotların yorgunluğunun uçuş emniyetine getirdiği olumsuz etki ve faktörleri daha da yakından incelenmiş ve bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. ICAO, Fatigue Risk Management System, FRMS Yorgunluk Risk Yönetim Sistemi adı altında yeni bir uygulama talimatı hazırlarken, pilotların yorgunluk şikayetleri daha ciddiye alınmaya başlanmıştır.  

Colgan Air kazası sonrası, daha önceleri yorgunluk üzerine yapılmış, ancak havacılık sektörü ve ilgililerce pek dikkate alınmamış birçok çalışma ortaya çıkmıştır. Bu çalışmalardan bir tanesi  15-16 saat önce uyanmış ve çalışmaya başlayan bir pilotun artan yorgunluğunun vücut üzerindeki etkilerinin, içilen 0.5 promil alkolün (2 bardak bira) etkilerine eşit olduğu saptanmıştır. Hiç kuşkusuz alkol, geçen süre ile kandaki etkisini kaybederken, yorgunluğun etkisi geçen süre ile daha da artmaktadır. Bugün bilinen etkileri nedeniyle pilotların uçuş öncesi alkol kullanımı tamamen yasak ve kanuna aykırı olduğu halde, benzer etkileri yapabilecek yorgunluğa hiç kimse bile bile ses çıkartmamaktadır.

Bugün sivil havacılıkta yakalamaya ve geçmeye çalıştığımız Avrupa'da uygulanan uçuş görev süreleri  UGS, Türkiye'de uygulanan uçuş görev sürelerinden 2 saat daha kısadır. 4 bacaklı bir gündüz uçuşunda toplam UGS Türkiye'de 14 saat iken bu süre Avrupa'da 12 saat olarak belirlenmiştir.

UGS bizde böyle olduğu halde birçok havayolu şirketi, -geçenlerde yaşanan Köln örneğinde görüldüğü gibi- önceden bilinen gecikmeleri kapatmak amacıyla, her pilotun otomatik olarak görev süresini, Sorumlu Kaptan Pilot Kararı (SKPK) ile 14 saatten 16 saate çıkarmasını şirketin menfaatlerini koruma anlayışı altında beklemekte, bunu yapan pilotlara ödül, yapmayan pilotlara ise ceza veya işten uzaklaştırma uygulamaktadır.

Köln olayı ortaya çıkmadan evvel, sivil havacılığımızda kaç kaptanın kaç gecikmeyi amacı dışında kullanılan SKPK ile kapattığı konusu herhalde yeniden ilgililer ve özellikle SHGM tarafından sorgulanması gereken bir konudur.

UGS talimatında sözü geçen, şirket yönetici ve patronların pilotlarından her zaman bekledikleri Sorumlu Kaptan Pilot Kararı, SKPK işletmenin elinde olmayan, önceden tahmin edilemeyen nedenlerle pilotların görev süresinin dolması durumunda gecikme yapan uçağın ana üsse dönüş amacıyla kullanılması yerine, oluşacağı önceden, daha uçak yerde ve ana üste iken bilinen gecikmeleri örtecek bir "plânlama faktörü" olarak görülmekte ve ana üste oluşan gecikme durumlarında her pilotun SKPK'ı uygulaması beklenmektedir. Halbuki ana üs çıkışında ve plânlama safhasında oluşabilecek gecikmelerin bu karar ile UGS'nin artırılması yönünde kullanılacağı var sayılmamalıdır.

SKPK’nin uygulanabilmesi için bazı özel şartların oluşması ve bu konu ile ilgili bazı kuralların karşılanmış olması gerekir. Bunun yanında SKPK, işletmenin elinde olmayan ve önceden tahmin edilemeyen nedenlerle görev süresinin dolması ve gecikme sebepleri dolayısıyla uçağın dış meydanlarda kalmasını önleyen ve ana üsse görev süresini aşarak dönülmesini sağlayan ama herşeyden evvel dış meydanlarda alınması gereken bir karardır. Dolayısı ile SKPK ana üste kalkıştan evvel UGS'nin gecikme nedeni ile aşılacağının önceden bilindiği durumlarda alınamaz.

SKPK uygulanması sözkonusu iken, oluşması gereken şartlar incelenir ve kaptan kendisi ve tüm ekibinin, yorgunluk ve stres durumlarını dikkate alarak bu kararı alır veya almaz.

Köln uçuşunda oluşan şartlar sonrası kaptanımız yukarıda örneğini verdiğim yolcularının can ve mal emniyetinin sorumluluğunu taşıdığının bilincinde olan otobüs şoförü gibi yorgunluğun ve stresin uçuş emniyeti riski olduğunu düşünmüş ve ekip istirahatini Köln'de başlatma kararını almıştır.

Gecikmeyi Köln'de yaşayan yolcularımızın, kaptan kararına ne şekilde tepki gösterdiklerini bilemiyorum. Ancak halkımız uçuş emniyeti konularında günden güne daha çok bilinçlenmektedir. Bunun en güzel örneğini uçuş sırasında cep telefonlarını açık bırakan bazı yolculara uçaktaki diğer yolcuların yapmış oldukları haklı tepkilerde görebiliyoruz.

Havacılık kural ve prosedürlerin çevrelediği ve zaman zaman bazı doğru kararların alınmasını gerektiren bir meslektir. Bu mesleği yapan her pilotun hem kendisine hem de bu mesleğine aşırı bir saygısı vardır. Tüm bu kural ve prosedürlere rağmen şimdiye kadar olduğu gibi bundan sonra da  hatalar olacak ve olmaya devam edecektir. SMS, TEM, LOSA, CRM gibi geliştirilmiş uçuş emniyet sistem ve teknikleri bu hataları önceden görmeye yardımcı olacak uygulamalar ve sistemler önermektedir.

Bir pilot o an içerisinde bulunduğu şartların etki ve algılaması altında karar verir. Bir pas geçme, bir fırtına bulutunun etrafından dolaşma bu tip kararlardandır.

Bundan çok önceleri, bir pilotun pas geçme kararı "gereksiz yakıt yaktın" şeklinde eleştirilir ve neden pas geçtiğini açıklayan bir rapor belki de “savunma” yazması istenirdi. Hatta iniş meydanında oluşan hava şartlarının elverişsizliği nedeni ile inişi dahi denemeden geri dönüş yapan pilotların uçuş yeteneği, kapasite ve şirkete olan bağlılıkları dahi sorgulanır ve bu pilotlara cezalar uygulanırdı.

Bu yanlış uygulamalar pilotlar arasında “pas geçme korkusu”, “düşük görüş şartlarında minimumların altına inme denemeleri” ile örneklerini çok iyi bildiğimiz ölümcül kazalara sebep olmuştur.

Günümüzde pas geçmekten dolayı “savunma” veya “rapor isteme”, “ceza verme” uygulamalarından vazgecildiği gibi, bu gibi uçuş emniyetini ilgilendiren konularda kaptanın verdiği kararlar sorgulanmadan saygı ile karşılanırken, bir kaptanın veya ekibinin yorgun olmasından dolayı, “uçuşa devam etmeme” kararı da yine aynı saygı ve güvenle karşılanmalı ve bu gibi kararlar alan pilotlara en azından yazılı bir “teşekkür” verilmelidir.

Köln uçağımızın kaptanı kendisini ve ekibini istirahate almak kararını alınca THY yönetimi, bu durumlarda yapılabilecek en yanlış uygulamayı seçerek SKPK almamak ve şirketine maddi kayıp verme iddialarıyla, bu pilotumuzdan savunma isteme yoluna gitmiştir. Halbuki "Globally Yours"  sloganını kullanma çapına gelmiş bir şirketin yönetimi, 10 saatlik ve aslında önceden kolaylıkla önlenebilecek bir gecikmenin getireceği maddi kaybı, pilot yorgunluğunun sebep olabileceği ölümcül bir kazadan ayırabilmesi ve ona göre davranması gerekirdi.

Sivil havacılıkta, uçuş emniyeti doğrultusunda alınmış kararlarda "savunma" sözcüğüne yer yoktur. Savunma istemek askeri bir tabirdir ve sivil havacılıkta bu tip tabir ve uygulamaların kullanılmaması gerekir.  Bir pilotun yaptığı hata veya almış oldugu karar sonucunda, alınmış olan bu kararın uçuş emniyetini olumsuz şekilde etkilediği veya etkileyeceği durumlarda, adil kültür ruhu içersinde James Reason modelindeki karar ağacı (http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/233.pdf) prensipleri uygulanmalı her şeyden evvel yapılmış bir hatanın veya alınmış bir kararın kasıtlı, kötü amaçlı veya alkol/uyuşturucu etkisi altında alınıp alınmadığı araştırılmalıdır.

“Savunma yaz” demek, genelde “sana ceza vereceğim” anlamına gelir.  Kendisinin ve ekibinin yorgunluğunun uçuş emniyetini olumsuz şekilde etkileyeceği bilincinde olan bir kaptanın almış olduğu istirahat kararına saygı göstermek yerine savunma istemek veya ceza ile tehdit etmek, yaklaşma minimumunda pas geçen bir pilotu "neden minimum atına inmedin ve pas geçtin" şeklinde sorgulamaktan ve bu nedenle pilottan savunma istemekten hiçbir farkı yoktur.

İstenmeden yapılan hatalar veya uçuş emniyeti bilinci ile alınan kararlar sonucu savunma talep eden bir havayolu yönetiminin bu karar veya hatanın asıl sebeplerine inmek yerine sadece suçluyu bulma ve cezalandırma çabaları, kasıtlı olarak gözardı edilen asıl sebeplerin ileride havacılık olayı veya kaza kırıma dönüşmesine yol açar.

Aslında bu sorunun uçağın kalkışından evvel AHL’de çözülmesi gerekirdi. OCC çalışanlarının Kaptanın ekip değiştirme çağrısını dikkate almaması, gereken önemi vermemesi şirket içersinde SKPK’nın her pilottan her şartlarda beklenen bir karar olduğu izlenimini vermektedir. THY'nin sadece SKPK uygulamış pilotlara ödül dağıtması da çok yanlış mesajların oluşmasına sebep olacak bir uygulamadır. Yorgunluğun kişiler üzerinde farklı etkileri olmasından dolayı, gecikmeler sonucunda yorgunluğun ve stresin kendisi ve ekibi üzerindeki etkilerini değerlendirip uçuş emniyeti anlayışına uygun olacak bir şekilde ve ana üsse dönüş amacı ile SKPK vermiş pilotlarımızı tenzih ediyorum.

Aslında bu kaptanımız da uçuşunda oluşan olumsuz şartlar altında SKPK uygulamayıp istirahate çekilmekle, mesleğine ve insan hayatına olan saygısını, uçuş emniyeti bilincini ve de şirketine olan sevgi ve bağlılığını göstermiş olmuyor mu? THY Amsterdam kazası sonrası nedeni insan hatasına dayalı başka bir kazayı kaldırabilecek ve savunabilecek durumda mıdır?

Bu konuda uluslararası Sivil Havacılık Kuruluşu tarafından yayınlanmış bulunan dokümanlardan "Annex 6 Operation of Aircraft...." ve "Doküman 9966 Yorgunluk ve Risk Yönetimi" kaynakları dikkatli incelendiğinde Kural Koyucu/ Otorite/ SHGM ve Havayolu şirketlerine kaçınılmaz görev ve sorumluluklar yüklediği çok net görülecektir. Doğru ifade etmek gerekirse bu dokümanlarda bahsedilen konuların üzerinde ciddi boyutta durulması halinde bu tür konuların yaşanmaması için adımlar atılmış ve önlemler alınmış olacaktır. Acaba kaç ulusal havayolu şirketinde "Yorgunluk ve Risk Yönetimi" konusunda açılmış bir anket veya rapor sistemi vardır ve gelen bilgilere göre bu konuda tehditler belirlenmekte ve bu tehditleri elimine edecek önlemler alınmaktadır? Bu konuda sektörde ciddi boşlukların olduğu tahminlerin ötesindedir.

THY veya diğer havayolu yönetimlerinin yanlış mesajlar verebilecek, yanlış uygulamalar başlatabilecek, yanlış emsaller teşkil edebilecek, uçuş emniyetini ilgilendiren bir pilot kararına savunma isteme uygulamasını acilen terk etmesini diliyorum.

Bu yapılmadığı taktirde pilotlarımız savunma vermek zorunda kalmamak, işini kaybetmemek veya ödül almak için yorgun bir şekilde uçarlarken şirketlerine olan bağlılıklarını çok yanlış şekillerde göstermeye devam edecekler, aşılmaması gereken birçok sınırı zorlayarak, aslında önceden önlenebilecek birçok havacılık olayı ve kaza kırımın meydana gelmesine neden olacaklardır.

Emniyetli uçuşlar...