1-    Kazanın oluşma sebeplerini araştırmak, soruşturmak ve böyle bir kazanın tekrar oluşmasını engellemek.

2-    Bu kaza ile ilgili şirket (THY) başta olmak üzere, diğer ilgili kurum ve kuruluşlara, kazada hayatlarını yitiren veya yaralanan uçuş ekip ve yolcuların aile ve yakınlarına kazanın nasıl oluştuğu konusunda bilgi vermek.

Bunlara ek olarak kaza soruşturması sırasında kişi veya kuruluşları suçlamanın veya sorumlu tutmanın Hollanda Emniyet Kurulu (Dutch Safety Board)’un görevi olmadığının da açıkça belirtilmesine rağmen bu kaza raporunun açıklanmasının ardından bazı yayın kuruluşları, bir nevi ağız birliği yaparak aslında kaza raporunda yer almayan; “ kazada kimin ne kadar suçlu olduğunu iddia eden bazı yüzdeler vermiş” ve bu kaza raporunun asıl hazırlanma ve açıklanma nedenlerini göz ardı etmişlerdir.

Her şeyden evvel ben dahil olmak üzere bir çok Boeing 737-800 pilotu, kaza günü söz konusu uçağın otomasyon sisteminin yapmış olduğu “sinsi sürprizleri” ve basit bir radyo altimetre arızasının böyle ciddi bir kaza ile sonuçlanabileceğini hiç bir zaman bilemeyip düşünemezken bir çok pilot,  Boeing uçaklarının, gelecek nesil (NG- Next Generation) olarak adlandırılmış olmalarına rağmen bu uçaklardaki teknik donanımların rakip oldukları Airbus uçakları yanında çok gerilerde kalmış olduğu gerçeğini bir daha vurguladı.

Yine birçok pilot, Airbus uçaklarındaki teknik donanım ve sistemlerinin böyle bir kazanın oluşmasına olanak veremeyeceğini açıkladı.

Diğer yandan bir uçak teknik açıdan ne kadar geliştirilmiş ve donatılmış olursa olsun, üretici firmalar yayınladıkları el kitaplarında uçakta bulunan alet, sistem ve göstergelerin devamlı ve sistematik bir şekilde izlenerek, beklenen veya beklenmeyen uçuş modu mesajlarının yüksek sesle tekrarının önemini vurgular.

Bu önemli sistemlerden bir tanesi de FMA (Flight Mode Annunciator) denilen ve pilotların önünde bulunan (PFD–Primary Flight Display), birincil temel uçuş göstergesi içerisine yerleştirilmiş, uçağın hangi uçuş modunda olduğunun gösterildiği bir sistemdir.

Özellikle yaklaşma sırasında arıza yapmış olduğu bilinen bir sistem ile uçulduğunda, bu arızalı sistemin uçağın otomatik uçuş kabiliyetini veya performansını ne şekilde etkileyeceğinin bilinmediği durumlarda daha dikkatli, daha tedbirli olunması gerekir ve de gerekirdi!

Normalde alışılmışın dışında kısa ve alçak yaklaşma şekli içeren Amsterdam 18R pistinin yaklaşmasında yüksek kalan THY uçağımız, altta kalan yaklaşma hattını (GS-Glide Slope) yakalayabilmek için haliyle daha yüksek bir varyo ile alçalmış ve tam bu sırada arızalı radyo altimetrenin, otomatik gaz sistemini etkileyerek gazları rölantiye çekmesi alçalmanın bir sonucu olarak algılanmıştır.

Gazların rölantide kalmasından dolayı, yaklaşma sırasında uçağın sürati, olması gerekenden daha aşağılara düşmesini takiben Stick Shaker (Uçak süratinin düşük olduğunu lövyeyi titreterek pilotlara hatırlatan bir sistem) aldıktan sonra yarım açılan gazların hatalı sistem tarafından farkında olunmadan tekrar geriye çekilmesiyle stall’a (uçağın havada tutunamaz duruma gelmesi) giren uçak son saniyelerde gazların pilotlarca sonuna kadar açılmış olmasına rağmen stall’dan çıkamamıştır.

THY, kaza raporunun bazı bölümlerine haklı olarak itiraz etmişse de, itiraz edilen noktalar Boeing sistem ve dokümasyonlarının yetersizliğini ve eksikliğini göstermekten daha ileriye gitmiyor.

Kaza raporunda yer alan bazı bölümleri yakından inceleyelim:

The captain’s flight director roll and pitch bars disappearing from view

Data obtained from the flight data recorder shows that the flight director roll bar and pitch bar respectively, disappeared from the display during the ILS approach shortly after intercepting the localizer and glide slope signal on captain’s primary flight display. The captain did not report the roll and pitch bars disappearing from his primary flight display.

Neither cockpit voice recorder nor flight data recorder show that the pilots were aware of the appearance “RETARD” flight mode annunciation and disappearance of the flight director roll and pitch bars. 

Kaptan, uçağın ILS yaklaşması sırasında alçalma hattına oturmasını takiben, önündeki (PFD) navigasyon aletinde ILS yaklaşmasının takibine yarayan pist doğrultusu (LOC-Localizer) ve alçalma hattı (GS–Glide Slope) göstergelerinin kaybolduğunu ve bunun yanında gazların rölantide olduğunu -olmaması gerektiği halde- işaret eden “RETARD” mesajını fark etmiyor!

Raporun bu bölümü, yaklaşma sırasında her iki pilotun da (arkada oturan emniyet pilotu hariç) yaklaşma (Localizer- Glide slope) ve uçuş aletlerine (sürat, yükseklik ve piste olan mesafe) bakmadıkları gerçeğini ortaya çıkarıyor. Normalde (PF) uçan ve (PM) izleyen pilot olarak her iki pilotun da yaklaşmanın en kritik safhasında hem aletlere hem de dışarıya bakıyor olmaları gerekirdi.

Yine buna rağmen kaptan uçağın 500 feete alçaldığını altimetreden okuyup yüksek sesle 500 feete varıldığını anons ederken, uçağın süratinin olması gereken süratin çok altına geldiğini göremiyor!

Kaza soruşturma heyeti, raporun bu bölümünde glass kokpit denilen, (B737-800’de glass kokpit olarak bilinir) tüm uçuş aletlerinin tek bir göstergede toplandığı sistemlerin; sadece “bakılan” ama genelde dikkatli ve bilinçli bakılmadıkça “görülmeyen” bir sistem olduğu konusunda yapılan araştırmaların bulgularından bahseder. Bu araştırmalara göre yeni dizayn edilmiş bu tip glass kokpit göstergelerinde gösterilen değerlerin okunabilmesi için bilinçli bir şekilde bakılmasının gerektiğini ifade eder.

Buna karşın eski tip kokpitlerde bulunan yuvarlak yükseklik ve sürat saatlerindeki gösterge (kolların) pozisyonunun saat değerini okunmadan görülmesini ve anlaşılmasını sağladığını belirtiyor. Gerçekten de çoğumuz, normal bir saatin akrep ve yelkovan pozisyonlarına bakarak saatin kaç olduğunu söyleyebiliriz.

Boeing 737-800 uçaklarının bu modelinde yükseklik göstergesi sağ tarafta ve sürat göstergesi de sol tarafta yer alır.  Kaptan gözünün ucu ile sağ taraftaki 500 feet değerini okurken hemen sol tarafta bulunan ve düşük süratten dolayı sarı renge dönüşerek yanıp sönen sürat göstergesine bakmamış veya görememiştir.

Eğer pilotlarımız uçuşun bu safhasında süratin düştüğünü ve bazı aletlerin yok olduğunu zamanında fark edip, otomatik uçuşu iptal ederek (otopilot ve otomatik gaz sistemini iptal ederek) kumandaları manuel olarak ele alsalardı, sahip oldukları o eşsiz uçuculuk kabiliyetleri ile hiç sorunsuz bir şekilde uçağı bu tehlikeli durumdan kurtarabilirlerdi. Ama ne yazık ki hatalı radyo altimetrenin kumanda ettiği otomatik sistemin vermiş olduğu bazı uyarıları son ana kadar fark edemediler.

Birçoğumuzun gereksiz olarak tanımladığı ve bu nedenle de uymadığı SOP’ler (Standart Operating Procedures-Standart Harekât Usulleri) aslında bu gibi durumlarda hatalı sistemin ortaya çıkarılmasına çok yardımcı olur. Birçok havayolu SOP’lerinde FMA’de değişen veya gösterilen her mesajın yüksek sesle tekrar edilmesini öngörür. Bunun yapılabilmesi için de, haliyle bilinçli, sistematik ve dikkatli bir alet takibi gerekir.

Uçuş sırasında kullanılmayan veya göz ardı edilmiş SOP’lere rağmen bir uçuşun başarı ile tamamlanması, birçok pilota SOP’lerin gereksiz olduğu -yanlış-  izlenimini verirken, SOP disiplininin de şirket kültürü içinde yer almasını zorlaştırır.

Yaklaşmanın başında hızlı ve yüksek kalarak 1000 feete alçalmış bir uçak, THY’de olduğu gibi birçok şirketin SOP-Standart Harekat Usulleri’nde belirtilen bazı kriterleri karşılamadığı için stabilize olmamış kabul edilir. THY uçus el kitapları ve SOP’leri stabilize olmamış yaklaşmalarda pas geçilmesini öngörür. Kaza raporu, özellikle kaptanın böyle bir eğitim uçuşunda öğrencisine örnek olması amacıyla en azından pas geçmesi gerektiğini vurgularken, belki de kazanın oluşmasına yardımcı olan önemli bir noktayı açığa çıkarıyor:

At Turkish Airlines, it is not the pilot flying but the captain who decides whether a go – around must be performed!

THY’de pas geçme karar ve yetkisi sadece kaptana verilmiş! Birçok Avrupa havayolunda pas geçme kararını ikinci pilot rahatlıkla verebilirken, Avrupa birincisi olma çabaları içinde olan THY’de bu önemli prosedür hatası yanlış şekli ile hala uygulanıyor. Hiç şüphesiz üçüncü dünya ülkelerine ait olan böyle bir kuralın benimsendiği şirketlerin kokpitlerinde CRM teknikleri uygulanamaz iken, “uçuş emniyeti” olgusu da gelişemez!

Eğer Kaptan buna rağmen, SOP disiplini ve örneğini teşkil etmesi açısından stabilize olmadığı sebebiyle pas geçse idi veya eğitimde bulunan yeni pilotlara SOP’lerin ve de stabilize yaklaşmaların önemi daha iyi anlatılsa ve onlara da pas geçebilme olanağı ve yetkisi (!) verilseydi, belki de yaklaşma sırasında oluşmaya başlamış hatalar zinciri bu noktada pas geçilerek kırılacaktı.

At this point of the approach the captain should have initiated a go-around, in accordance with Turkish Airlines procedures and this could have served as a lesson for the first officer to demonstrate the importance of a stabilized approach..

500 feete gelindiğinde uçağın süratinin havada tutunabileceği en düşük sürate yaklaştığını fark etmeyen her 3 pilot, yaklaşmanın en kritik noktasında eksik kalmış çek listesini tamamlamaya çalışıp kabin ekibine “inişe hazırlanın” mesajını veriyor.

Tam bu esnada uçağın stick shaker denilen düşük sürat uyarı sistemi devreye giriyor.

Kaza raporu, ikinci pilotun düşük sürat uyarısına hiç tereddüt etmeden, zamanında ve doğru bir şekilde tepki gösterdiğini ve gazları açarak uçağın burnunu aşağıya bastırdığına işaret ediyor.

İşte yine burada, hiyerarşi ve güç mesafesinin hakim olduğu ülkelerin kokpitlerinde normal sayılan “Emergency durumunda Kaptanın kumandaları alması” uçağı kurtarma manevrasını doğru şekilde başlatmış olan ikinci pilotun gazları tam olarak açmasına engel oluyor. Kumandayı alan kaptan uçağın burnunu iki elini kullanarak bastırmaya çalışırken arızalı otomatik gaz sistemi gazları yine geri çekiyor. Kurtarma manevrasını gerektiği şekilde ve doğru olarak başlatan ikinci pilot, kaptanın kumandaları almasını takiben elini gaz kollarından çekmiş olacak ki, gazlar kimse fark etmeden arızalı radyo altimetre tarafından tekrar geriye yani rölantiye çekiliyor.

Eğer ikinci pilot kumandalarda kalsa idi, belki de başlattığı kurtarıcı manevra sırasında, bir eli ile uçağın burnunu aşağıya bastırırken bir eli ile de gazları sonuna kadar açıp gazların geri gelmesini önleyecek veya o anda gaz kollarının geri geldiğini görebilecek olan kaptan, gaz kollarına gerektiği şekilde müdahale edebilecekti.

The quick reaction to the stick shaker by selecting more thrust was probably made by first officer. The fact that he also pushed the control column immediately makes it likely that the first officer was the one who selected the thrust in the first instance. It is highly probable that the takeover by the captain that followed thru the instruction “ I have “ led to the first officer to interrupt selecting more thrust and moving the control column forward. The captain took over the full control column and the thrust levers with this instruction and the first officer would have taken his hands off the thrust levers and his control column…

Son yıllarda meydana gelmiş kazalar üzerinde yapılan araştırmalarda kazaya uğrayan uçakların kumandasında kaptanların olduğu gözlenmiş. Her iki pilotun da normalde aynı eğitimi aldığını varsaydığımızda, ikinci pilotun PF yani uçan pilot iken meydana gelen bir emergency durumunda kumandalarda kalması ve kaptanın uçuculuk değil yönetici görevini ele alması, oluşan problemin kazaya dönüşmesini engelleyebiliyor. Bugün Avrupa’nın birçok havayolu şirketinde bu önemli prosedür uygulanırken THY’de hala eski bir usul sayılabilecek “Emergency sırasında kaptanın kumandaları alması” prosedürü uygulanıyor!

Lufthansa, Swiss, KLM ve bunun gibi birçok havayolu şirketlerinde ikinci pilotlar da aynen kaptanlar gibi oluşabilecek her tür emergency durumlarına karşı eğitilirler. Eğer ikinci pilot oluşan emergency durumunda uçağın kontrolünü sağlayabiliyor ise kumandaları ‘Kaptan’ olarak almanın bir gereği yoktur.

Hudson nehrine başarılı iniş yapmakla sonuçlanan US Air olayı, eğer başarısız, kırımlı ve ölümlü bir iniş ile sonuçlansaydı kaptanın ikinci pilottan kumandaları alma sebepleri ve gereği soruşturulabilirdi!

Hollanda Emniyet Kurulu kaza raporunda, böyle bir kazanın bir daha oluşmaması amacıyla Boeing’e tavsiyelerde bulunurken, THY’nin de hazırlamış olduğu Uçuş Emniyet prosedürlerinin kitaplarda kalmayıp, uçuşlar sırasında uygulanmasını, pilot ve teknisyenlere raporlama sisteminin öneminin anlatılmasını da öngörüyor.

Bu kaza raporu ışığında THY’nin uçuş prosedürlerinde de değişiklik yapması, pas geçme yetki ve kararının sadece kaptanda değil, kokpitteki bulunan her pilota verilmesi gerekiyor.

Buna ek olarak SOP disiplinin kokpitlerde sağlanması, (PF) uçan pilot ve (PM) takip eden pilot rollerinin kokpitlerde benimsenmesi ve yine emergency durumlarda kaptanın kumandaları ikinci pilottan alarak, uçan bir pilot değil yönetici rolünü yerine getirmesi konuları, CRM ve uçuş emniyeti açısından acilen değiştirilerek Avrupa kokpitleri ayarına getirilmesi gerekiyor.

Dileğimiz, THY’nin sağlıklı ve kontrollü bir şekilde, yeni bir Uçuş Emniyeti olgusu ile büyümesi ve sıfır kaza seviyesine ulaşmasıdır.