6 Temmuz 2013 günü Asiana’nın B777-200ER uçağı, San Fransisco Havaalanı’na inerken pist başına çarparak parçalanmış, kazada uçakta bulunan 291 kişiden sadece 3 yolcu hayatını kaybederken  aralarında 1 pilot ve 8 kabin ekibinin bulunduğu 49 kişi de ağır yaralanmıştı.

San Fransisco 28L pistine görerek yaklaşma yapan uçağın kaptanı, A320 uçağında çok tecrübeliydi ve yeni geçtiği B777 uçağında kaptanlık eğitimini yapmaktaydı. Sağ koltukta PM (Pilot Monitoring)  görevini yapan ve B777 uçağında çok tecrübeli bir pilot olan instructor pilotun ilk eğitim uçuşuydu. Kokpit’in arka koltuğunda (Jumpseat)  observer olarak uçan F/O, yaklaşmanın son dakikalarında kaptanı defalarca alçalma varyosunun yüksek olduğu (sink rate) konusunda uyarmış ancak dikkate alınmamıştı.

Bu kaza ile ilgili raporun özetini yayınlayan NTSB, bu kazayı „kokpit ekibinin,  uçağın tamamen anlamadıkları otomasyon sistemine aşırı güvenmeleri sonucunda uçağı alçak ve yavaş uçurup pist başına çarpması”  olarak yorumlamıştır.

 (The flight crew over-relied on automated systems that they did not fully understand, as a result, they flew the aircraft too low and too slow and collided with the seawall at the end of the runway)

Kaza raporunun tamamının önümüzdeki haftalarda yayınlanması bekleniyor.

NTSB Kaza raporunda; Boeing 777 dökümanlarında karmaşık otomasyon ve Flight Management sisteminin daha detaylı anlatılması konusunda Boeing’e tavsiyelerde bulundu. Boeing “herhangi bir otomasyon problemi sırasında otomasyondan çıkıp manuel uçulması” konusundaki standart önerisini yinelerken, kokpit ekibinin prosedürlere uymadığını, uçuş aletlerini yeterince takip etmediklerini ve zamanında Go Around yapmadıklarını savunmuştur.  (Bilindiği gibi Boeing, Amsterdam kazası sonrasında hatalı Radio Altimetre konusunda da aynı savunmayı kullanmıştı.)

 “In their efforts to compensate for the unreliability of human performance, the designers of automated control systems have unwittingly created opportunities for new error types that can be even more serious than those they were seeking to avoid.”

Profesör James Reason,  15 yıl önce,  uçaklarda  hızla artan otomasyon sistemleri için şöyle yazmıştı: “İnsan performansının güvensizliğine karşı otomasyon sistemini dizayn edenler; önlenmek istedikleri hatalardan daha farklı ve daha ciddi hataların ortaya çıkmasına farkında olmadan neden oldular”

Otomasyon; modern CRM de “kokpit ekibine dahil edilerek sürekli takip edilmesi gereken, bir yandan pilotların hayatını kolaylaştırırken, tam olarak anlaşılmadığı veya öğretilmediği taktirde kurduğu sinsi  tuzaklarla kazalara neden olabilecek” bir kavramdır.

Kaza raporunun özetine bakıldığında, CRM eksikliği ve SOP disiplinsizliğinin bu kazayı hazırlayan ana faktörler olduğu görülüyor. Gerçekten bu kaza, uçuş aletlerinin sürekli ve etkili bir şekilde takip edilerek, stabil yaklaşma kriterlerinin karşılanamaması nedeniyle zamanında verilecek bir pas geçme kararı ile önlenebilirdi. Daha önceki uçaklarda sahip olunan tecrübeye bakmazsınız, yeni bir uçağın eğitiminde olmanın farkındalığı içersinde  limitlerin çıtası daha yükseltilebilir, SOP’lere harfi harfine uyulur ve kokpit içersinde daha etkili CRM ve iletişim teknikleri uygulanabilirdi; belki de arkada oturan ikinci pilotun uyarıları daha ciddiye alınabilirdi…

Kaza nasıl ve neden oldu?

Asiana uçağı 28L pistine 14 mil mesafede görerek yaklaşmaya başladığında Glide Path’ın (süzülüş hattı) biraz üzerinde yüksek kalmıştı.

Yaklaşma günü 28L pistindeki ILS’in Glideslope’u notamla bakımda olmasından dolayı kaptan, yaklaşmayı görerek yapmaya karar verdi. Hava durumu da görerek yaklaşma yapmak için çok uygundu. ATC,  pilotlardan görerek yaklaşma sırasında 5 mile kadar 180 knotluk bir sürati muhafaza etmelerini istedi ve kokpit ekibi bu isteği kabul etti.

Kokpit ekibinin 10,5 saatlik yorucu bir eğitim uçuşunu arkalarında bırakarak yaklaşmayı Glideslope’un servis dışı olması nedeniyle görerek bitirmeye karar vermesi, aslında oluşmaya başlayan kaza zincirinin ilk halkası olarak da kabul edilebilir. Daha önceki uçaklardaki tecrübesine rağmen B777 uçağında çok az bir tecrübesi olan kaptan, kendisinin ve ekibinin yorgunluğunu ve de özellikle bu meydana ilk defa inecek olduğunu dikkate alarak  yaklaşmayı görerek değil, Boeing 777 gibi çok modern olan bir uçakta bulunan GPS tabanlı yaklaşma seçenekleri ile aynen ILS gibi uçabilirdi. Kaptan, yaklaşmayı görerek yapma kararına ek olarak ATC’nin 180 knotluk sürati 5 mile kadar muhafaza etme talimatını kabul etmesi ile de gereksiz bir riski almış oluyordu. Yaklaşmanın görerek yapılmasına rağmen uçak Autopilot (A/P) ve Autothrottle (A/T) sistemi ile otomatik olarak uçmaktaydı.

Uçak 8 mile 180 knotluk bir süratle yaklaşırken daha da yüksek kaldı. Kaptan 200 ton ağırlığındaki uçağı 180 knotluk süratle alçaltmanın zorluğunu ve yüksek kaldığını farkederek glide path’i yakalayabilmek için  uçağın alçalma varyosunu 1000 feetten 1500’e arttırıp otopilot ile alçalmaya devam etti. 6 milde uçak glide path’in halen çok üzerinde olduğu halde kaptan, uçağın  varyosunu 1000 feete azalttı.

Uçak 5.5 mili 2260 feet ve 176 knotluk bir sürat ile geçerken 3000 feet olan pas geçme irtifası (Go-around altitude) set edildi.

Uçak 5 mili geçerken glide path’in 400 feet üzerinde yüksek kaldı. Uçağın süratini azaltmak isteyen kaptan 30 derecelik flap istedi  ancak PM görevini yapan sağ koltuktaki instructor pilot uçağın süratinin 30 flap için fazla olduğunu bildirdi. Uçak 3,5 mili 1580 feette ve 171 knotluk bir süratle geçerken, kaptan daha hızlı alçalarak aşağıda kalan glide path’ı yakalama düşüncesiyle V/S modundan FLCH SPD (Flight level change, speed) moduna geçti. Kaptan yapmış olduğu bu mode değişikliğini SOP gereği diğer pilota bildirmesi gerekirken artan iş yükü ve stres nedeni ile buna gerek duymadı. Kaptan durumsal farkındalığını kaybetmeye başlamıştı. Bu esnada flaplar ile meşgul olan PM, uçağın FLCH SPD ve dolayısı ile A/T HOLD moduna girdiğini farketmedi.

Pas geçme irtifasının daha önce 3000 feete set edilmiş olmasından dolayı uçak, FLCH SPD modu ile alçalma yerine 3000 feete tırmanmaya başladı. Bu beklenmeyen tırmanmayı önlemek amacıyla kaptan otopilottan çıkarak uçağın gazlarını A/T devrede iken rölantiye çekti. A/T devrede iken gazların rölantiye çekilmesinden dolayı A/T, HOLD moduna girdi. B777,  A/T HOLD modunda iken uçağın süratini kontrol edemez.

Boeing dökümanlarında ve B777 tip eğitiminde yeterince irdelenmemiş bir otomasyon tuzağı sayılabilecek bu durumda kaptan; uçağın süratinin A/T tarafından kontrol edilmediğinin farkında olmadan manuel olarak uçağın burnunu aşağıya verip, altta kalan Glide Path’i yakalamaya odaklandı ve 2 mili  850 feet yükseklikte 1500 ila 1700 arasında bir varyo ile geçti. Arka koltukta oturan ikinci pilot alçalma varyosunun çok yüksek olduğu konusunda kaptanı bir kaç kez uyardıysa da dikkatini çekemedi.

10,5 saatlik bir eğitim uçuşu sonrası ilk defa ineceği bir meydana görerek yaklaşmaya karar verip ATC’nin 5 milde 180 knotluk sürat tahditini de kabul eden kaptan, kendi kendine yarattığı stress ve aşırı iş yükü nedeniyle muhakeme yeteneğini kaybetmeye başlamıştı ve pas geçmek yerine sadece inişe odaklanırken arka koltukta oturan ikinci pilotun yüksek varyo uyarılarını duyabilecek durumda değildi. Bu esnada sağ koltukta oturan ve PM görevi yapan instructor pilot; pas geçme çağrısı yapmak yerine kule ile konuşmaktaydı. Bu CRM kopukluğu içersinde kokpitte bulunan 3 pilottan hiç birisi A/T’nin HOLD moduna girdiğini ve uçağın sürati kontrol etmediğini fark edemedi.

Glide Path’i yakalamaya ve inişe odaklanan kaptan yüksek varyo ile alçalmaya devam ederken, glide path’i 1,4 mil ve 540 feet yükseklikte 1250 feet varyo ile gazlar rölantide ve dolayısı ile instabil bir şekilde geçti ve alçalmaya devam etti. Uçak 500 feeti geçtiğinde gitgide artan instabil bir şekilde alçaldı. Pilotlardan herhangi birinin (özellikle de PM görevi yapan instructor pilotun) bu durumda uçağın stabilize olmadığını deklere ederek pas geçme çağrısı yapması gerekirken hiç kimse bu çağrıyı yapmadı. Uçak 0.7 mili 220 feette 800 feetlik bir varyo ile geçerken pist kenarında bulunan PAPI  uçağın glide path’in çok altında olduğunu 4 kırmızı ışık ile işaret etmekteydi.

PAPI sayesinde alçak kaldığının farkına varıp glide path’a yeniden oturmak isteyen kaptan, uçağın burnunu yukarıya çekerken A/T’nin HOLD modunda olmasından dolayı uçağın sürati hızla düşmeye başladı. Bu esnada kokpitte bulunan 3 pilottan hiç birisi süratin tehlikeli bir şekilde düştüğünü fark etmedi. Çarpmadan 11 saniye evvel süratin çok düşük olduğu uyarısını veren uçak; 0.4 milde, 113 knot gibi çok düşük bir süratle 120 feet yükseklikte uçmaktaydı. Daha çabuk alçalmak için seçtiği FLCH SPD modunun A/T otomatik sürat kontrol modunu HOLD’a alarak otomatik sürat kontrolünün devreden çıktığını  fark etmeyen  kaptan A/T’nin gazları kontrol ederek gaz açacağını sanmaktaydı.

Nitekim NTSB; B777 uçağının FLCH SPD modunda iken A/T’nin HOLD moduna girip gazları kontrol etmediği gerçeğinin Boeing dokümanlarında ve Asiana B777 pilot eğitiminde yeterince vurgulanmadığını belirtmiş ve bu önemli konuda Boeing’e tavsiyelerde bulunmuştur.

Bu tip sinsi otomasyon tuzaklarına düşmemek için, Guidance Panel (GP) veya  Mode Control Panel’de (MCP) yapılan her türlü mode değişiklerinin pilotun önünde bulunan PFD içersinde yer alan FMA’de (Flight Mode Annunciator) de takip edilip teyid edilmesi gerekmektedir.

Boeing ve Airbus uçaklarında aktif olarak seçilmiş olan modun FMA’de görünmesine ek olarak ilgili mode düğmesine basıldığında o düğme üzerindeki ışık da yanar. Burada; Asiana gibi otomasyon tuzağının neden olduğu kazaları yapan pilotların mode değişikliklerini FMA’dan takip etmediklerini var sayabiliriz. Halbuki geçmişte meydana gelen birçok kaza PFD (pitch, yatış, sürat, varyo, yükseklik) ile birlikte FMA’nin de sürekli bir şekilde izlenmesi ile önlenebilirdi.

FMA üzerinden sürekli bir şekilde takip edilmeyen aktif mode değişikliklerinin bu gibi kazalara neden olabileceğini fark eden Embraer ve FAA bu tip otomasyon tuzaklarına karşı  170/175/190/ 195 uçak serilerinde Guidance Panel üzerinde bulunan tüm düğmelerin ışıklarını iptal ederek pilotların yaptıkları tüm mode değişikliklerini önlerindeki FMA üzerinden takip etme alışkanlığını kazanmalarını sağlamıştır. Bu örnekten ve son yıllarda meydana gelen iki Boeing kazasında uçuş ekibinin FMA’yi gerektiği şekilde takip etmediği gerçeğinden yola çıkarak pilotların FMA’yı sürekli takip etme alışkanlıklarını daha da geliştirmeleri amacıyla Boeing’in; MCP de bulunan mode düğme ışıklarını iptal etmesi düşünülebilir.

Uçak 100 feeti geçerken kaptan pas geçmek için gazları açtı ve uçağın burnunu kaldırdı. Ancak uçak, bu gecikmiş pas geçme kararını 80 feette uygulayabilecek performans ve enerjiye sahip değildi.

Kokpit ekibinin yetersiz izleme ve müdahalesi, yorgunluk, kokpitte aşırı iş yükü ile artan stress, inişe odaklanma, otomasyona aşırı güven ve  gazların otomatik olarak açılacağı beklentisi ile uçak pist başındaki kayalıklara ana iniş takımı ve kuyruğunu çarptı.

Asiana, B777 ve otomasyon:

Asiana SOP sinde,  görerek yaklaşma sırasında otopilottan çıktıktan sonra  PM’in her iki F/D yi (Flight Director) kapatmasını (F/D OFF) ve kendi tarafındaki F/D yi yeniden ON yapmasını öngören bir prosedür vardır. Bu prosedürün uygulanması halinde A/T,  SPD (sürat) modu’na girecek ve MCP’ye set edilmiş yaklaşma süratini sürekli olarak tutabilecektir. Ancak PM kendi F/D’sini ON yaptığı halde, her iki F/D’yi aynı anda OFF yapmadığı için uçak A/T HOLD modunda kalır  (A/T SPD moduna geçmez) ve yaklaşma süratini kaptan’ın beklentisine rağmen otomatik olarak tutamaz.

Eğer Asiana SOP sinde PM’in kendi F/D sini ON yapma prosedürü olmasaydı, PM bu yaklaşmada her iki F/D’yi de OFF yapacak  ve dolayısı ile uçağın, A/T HOLD modundan çıkarak A/T SPD  moduna geçmesini ve  uçağın süratini otomatik olarak tutmasını sağlayacaktı. Buna ek olarak görerek yapılan yaklaşmalarda F/D nin gösterdiği gereksiz pitch ve roll bilgileri pilotların dikkatlerinin dağılmasına neden olabilir.

Asiana hat ve eğitim uçuşlarında kokpit otomasyonunun sürekli kullanılmasını öngörürken kokpit ekibinin manuel uçuş yapmasını teşvik etmemektedir. Eğer eğitimde olan kaptana hat uçuşları sırasında manuel uçma imkanı verilseydi, kaptan uçaktaki sürat ve pitch değişikliklerinin daha önce farkına varabilir ve gerekli düzeltmeleri (pitch and power koordinasyonu) yine manuel olarak yapmayı öğrenebilirdi. A320 uçağında manuel uçarak tecrübe kazanmış bir pilotun pitch ve power koordinasyonu, Boeing uçağını manuel uçurmak için  yeterli olmayabilir. Nitekim FAA pilotların manuel uçuş yeteneklerinin körelmemesi için alınacak tedbirler arasında daha fazla manuel uçuş önermektedir.

B777 uçakları “düşük sürati uyaran” bir sistem ile donatılmıştır. Ancak bu sistem düz uçuş sırasında stall’ı önlemek amacıyla dizayn edildiğinden yaklaşma sırasında ortaya çıkabilecek (Asiana kazasında olduğu gibi) ‘alçak irtifada düşük sürat’ durumlarında etkili olamamakta ve uyarıyı çok geç vermektedir. Nitekim bu kazada düşük sürat uyarısı çarpmadan 11 saniye önce duyulduğunda, çok alçak irtifada  bulunan uçağı bu istenmeyen durumdan çıkarmak için gereken enerji ve performans yetersiz kalmıştır.

Airbus uçaklarında olduğu gibi A/T nin böyle durumlarda otomatik olarak devreye girmesi (automatic engagement function, wakeup) gibi bir sistem pilotların son yaklaşma sırasındaki tüm hatalarına rağmen çarpmadan 20 saniye  evvel  gazları açarak bu kazanın oluşmasını önleyebilirdi. (Bu sistem Amsterdam kazasını da önleyebilirdi)

Kaza sonrası tahliye:

• Çarpma sonrası alev alan ve pist üzerinde yeniden havalanarak kendi ekseni etrafında dönen uçağın yerde tamamen durması sonrası emergency tahliyesinde (evacuation) 90 saniyelik bir gecikme yaşandı. 2 nolu sağ kapıdan (2R) yangını gören kabin ekibi uçağın tahliyesine çok doğru bir şekilde karar verdi. Kokpitte yaşanan şaşkınlık ve oryantasyon bozukluğu nedeni ile pilotların tahliye kararını verememesine rağmen uçak; kabin ekibinin kendi insiyatifinde ve başarılı bir şekilde tahliye edildi.
• 1R ve 2R kapılarında bulunan emergency slide’lar şiddetli çarpma sonucunda  uçak kabini içerisine doğru açılır ancak başarılı bir tahliyeye engel olmaz.

• Uçağın 41B ve 41E koltuklarında oturan iki yolcunun iniş sırasında emniyet kemeri takmamış oldukları ve  çarpma sonrası uçağın kopan kuyruk bölümünden dışarı fırladıkları tesbit edilmiştir. Eğer bu yolcular iniş sırasında emniyet kemerlerini takmış olsalardı bu kazadan çok yüksek bir ihtimalle canlı olarak kurtulabileceklerdi.

Kazaya neden olan faktörler:

1. B777 uçağının karmaşık A/T ve F/D sisteminin, Boeing dokümanlarında ve Asiana pilot eğitimlerinde olası mode hatalarını önleyebilecek şekilde irdelenmemiş olması,
2. Kokpit ekibinin A/T ve A/P sistemlerinin kullanırken  standart dışı iletişim ve koordinasyonu,
3. Görerek yaklaşma yapan kaptanın bu yaklaşmayı planlaması ve uçabilmesi  için bu uçakta yeterli eğitim almamış olması,
4. Sağ koltukta oturan instructor pilotun PM gorevini gerektiği sekilde yapamaması,
5. Yorgunluğun yaklaşma sırasında ekip performansını olumsuz bir şekilde etkilemesi.

NTSB’nin FAA’ye tavsiyeleri:

• A/T mode’ları ve otomatik system aktivasyon mantığının  daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacak yeni dokümantasyon, ders notu ve eğitmenlerin eğitimini sağlayacak gelişmiş bir B777 eğitim programının geliştirilmesi için Boeing’ten istekte bulunmak.

• Yukarıda tavsiye edilen geliştirilmiş B777 eğitim programının ilgili operatörler ve eğitim organizasyonları tarafından B777 pilotlarına öğretilmesi.

• B777 FCTM de (Flight Crew Training Manual) yer alan  “Stall Protection” demosuna A/T nin hangi durumlarda düşük sürat koruması sağlamadığını gösteren detaylı bilginin ve demoların eklenmesi,

• B777 FCTM’nde yenilenip eklenecek “Stall Protection” prosedürlerinin B777 operatör ve eğitim organizasonlarının eğitim programlarına eklenmesi,

• Eğitim ve Flight Opearations uzmanları ile birlikte İnsan Faktörü uzmanlarının da yer alacağı bir panelde “Otomasyon ile Flightpath yönetiminin” uçuş ekiplerince en iyi şekilde anlaşılmasını sağlayabilecek eğitim modellerinin araştırılması,

• Havayolu taşımacılığında kullanılan geniş gövdeli uçaklara konulması öngörülen “low energy” uyarı sisteminin dizaynını ve kullanım koşullarını belirleyecek uzman bir panelin oluşturulması.

NTSB’nin Asiana’ya tavsiyeleri:

• Pilot eğitim programının geliştirilerek B777 pilotlarının otomasyon kullanımında SOP lere uymasının sağlanması,
• Eğitmen pilot (instructor) kriterlerinin yeniden düzenlenerek  eğitmen pilot adaylarının daha tecrübeli eğitmenlerce gözlenmesi, eğitilmesi ve kontrol edilmesi,
• Görerek yaklaşma sırasında otopilotun devreden çıkarılmasını takiben, F/D lerin kullanılmaması durumunda her iki F/D OFF yapılması,
• Şirketin full otomasyon politikasını değiştirerek pilotların hat ve eğitim uçuşlarında manuel uçuş yapmalarına imkan vermesi.

NTSB’nin Boeing’e tavsiyeleri:

• Geniş gövdeli Boeing uçaklarına takılması öngörülen  ve uçuşun her safhasında uçağın istenmeyen durumdan kurtarılabilmesi için  “low energy” uyarısı verebilecek bir sisteminin geliştirilmesine yardımcı olmak,
• Boeing777 FCTM’in otomasyon ile ilgili bölümlerinde  değişiklik yaparak, otopilotun devre dışı olduğu durumlarda her iki F/D nin OFF yapılması halinde A/T’nin SPD modune geçerek MCP’de seçilen sürati muhafaza edeceğini belirten açık bir bilginin eklenmesi.

Bayrak taşıyıcı şirketimiz THY’nin filosunda 15 adet B777-300ER uçağı bulunmaktadır. B777 tip müdürlüğünün; NTSB’nin dikkat çektiği A/T modları ile ilgili uyarıları tüm B777 pilotlarına şimdiden duyurmuş olduğuna ve  bu tip otomasyon tuzak senaryolarının eğitimlerde proaktif bir şekilde irdeleneceğine inanıyorum.

Bu yazıyı daha önceki bir yazımda kullandığım bir cümle ile noktalamak istiyorum: Pas geçmek veya geçmemek dışında başka hiçbir tek karar, dünya havacılık sektöründe meydana gelen uçak kazalarının oranını böylesine etkilememiştir.

Emniyetli uçuşlar…

Kaynaklar:

1. Crash of Asiana Flight 214 Accident Report Summary
2. NTSB blames pilots in Asiana Airlines crash, releases animation of accident sequence