Ölümsüz kazaların %35’i, ölümcül kazaların ise %52’si karar verme hatasından kaynaklanmaktadır. Karar vericinin en doğru tepkiyi seçmesini etkileyen 2 faktör ise, önyargılar ve hatalı tutumlar’dır. Bunlar muhtemelen eğitim eksikliği, kişilik sorunları ve yaşam olaylarındaki olumsuzluklardan kaynaklanıyor olabilir. Kaza nedeni olan karar hatalarının çoğu, karar verme eğitimiyle azaltılabilecek niteliktedir. Aşağıda karar verme ile ilgili hatalı tutumlar sıralanmıştır:

1. Kurban Etme: Bazı insanlar karışık durumlarda karar vermenin güçlüğünü ve zaman aldığını görerek, alternatifleri irdelemekten ve en doğruyu bulma çabalarından vaz geçer; kolay bir seçim yaparlar. Yani zihinsel tembellik nedeniyle en iyi karar kurban edilir, en kolayı yapılır.

2. İnatlaşma: Bazı insanlar bir yola girdiklerinde, onun sonunu getirmek zorundaymışlar gibi bir ilüzyona kapılırlar. (Açık arttırmalarda gereksiz bir inatlaşma ile, o eşya için makul olan değerin çok fazlasını verenler gibi...) Havacılıkta da örneğin iniş için elverişli olmayan koşullarda, o meydana inmeye mecburmuş gibi, inatçı davranma ve karar mekanizmasının düğümlenmesi olguları seyrek değildir.

3. Deneyimlilik Abartısı: Deneyim sadece toplam uçuş saati ile ölçülen bir unsur değildir. Uçuş saati kabarık olduğu halde deneyimsiz pilotlar da vardır; bunlar sürekli yaptıkları yanlışlarla negatif deneyim kazanmış olabilirler. Kariyerini, deneyimlerini ve bazı başarılarını (?) kibirle abartan, başarısızlıklarını ise hatırlamayan (üstünü örten) ve ders de çıkarmayan böyle pilotlar, genç fakat bilgili pilotlardan çok daha kötü kararlar verebilir.

4. Kumarbaz Yanılgısı: Bazı insanlar kumarda sanki bir denge olduğunu var sayarlar. Eğer peş peşe 7 kez tura geldiyse, artık yazı gelme olasılığının arttığını düşünürler. Halbuki yazı veya tura gelme olasılığı hep %50’dir; 40 kez de yazı gelse, 41. atışta yazı gelme olasılığı gene %50’dir. Havacılıkta bu yanılgı, meteorolojinin olumsuz seyretmesinin bitme zamanının geldiği, kokpitteki aksiliklerin yeterince devam ettiği için artık duracağı... gibi yanlış beklentilerle kendisini gösterir ve hatalı kararlara zemin hazırlar.

5. İlk Düşüncede Israr: Bazı karar vericiler kafalarına yerleştirdikleri ilk bilgileri değiştirmeye direnç gösterirler. Bu da bir çeşit zihinsel tembelliktir. Değişen durumu ve yeni bilgileri yok sayarak, uçuşun başlangıcında kafada kurulan plânın değiştirilmesi zahmetinden kaçılmaya çalışılmaktadır.

6. Fiksasyon: Bazen pilot veya kontrolör, göstergeler içinde uçuşun o anı için en gerekli olanına değil, en göze çarpanına (en yenisi, en ışıklısı, en büyüğü, vs.) dikkatini vererek, bilgi yorumlama işlevini zaafa uğratabilir.

7. Genelleme: Birkaç gözlem ve küçük örnekten ibaret deneyimlerin genelleştirilmesi, tüm durumlara yayılmaya çalışılması, bireyi yanlış kararlara götürebilir.

8. Tehlikeli İyimserlik: Her gelişmeyi ve her ipucunu olumlu yönde yorumlama eğilimi, Pollyanna’cılık olarak bilinir. Kişiye rahatlık veren bu tutum, uçuşta pilot veya kontrolörün gerçekçi teşhis ve yargılarını bozma potansiyelinde olduğu için tehlikelidir. Zaten bazı insanların sıkıntı yaratan kötü haberler yerine, iyi haberler işitme isteği vardır; bu nedenle bazen olumsuz bilgilerin bastırılarak unutulması bile olasıdır.

9. Yanlış Hipotezler: Karar vericinin bazen bir fikre kilitlendiği, o fikri destekleyen kanıtlar bulmaya çabaladığı, uyarılara rağmen kafasındaki senaryoya göre davrandığı gözlenir. Hiçbir pilot bilerek yanlış meydana inmez, ama böyle yapıldığına dair pek çok rapor vardır.

10. Boşlukların Doldurulması: İş yoğunluğu ve dikkat eksikliği nedeniyle alınan bir mesajın tam ve doğru anlaşılamaması olasıdır. Özellikle dış ülkelere yapılan uçuşlarda, değişik telâffuz biçimleri, kısaltmalar ve telsizdeki ses bozulmasıyla daha da anlaşılmaz hale gelen bir mesajdaki boşluklar, pilot tarafından aklında oluşan şemaya göre yanlış biçimde doldurabilir ve bu çarpıtma sonuçta yanlış kararlara götürebilir.

11. Aşırı Yüklenme: Bazı kişiler aynı anda birçok işi birden yapabileceklerini sanırlar; halbuki duyu organlarının ve beynin kapasitesi bu aşırı yüklenmeyi tolere edemez ve bilgi işleme ve doğru karar verme işlevi bozulur. Sadece bir konu üzerine yapılan aşırı yüklenme durumlarında ise “tünel algısı” denen bir durum oluşabilir; bu, dikkatin aşırı biçimde bir konuya yönelmesiyle diğer bilgilerin algılanamaması demektir.

Grup Kararları

“Aynı durumu yaşayan birden fazla kişinin sinerjik biçimde verecekleri kararın daha sağlıklı olacağı” bilinir. Havacılıkta böyle bir grup kararına katılması gereken kişiler, kaptan pilot ve yardımcıları, kabin ekibi, hava trafik kontrolörü, yerden müdahale eden yetkililer, kritik durumu havadan izleyen başka uçağın pilotu, yolcular, vs’dir. Bu liste uzadıkça, zaman darlığı olan kritik durumlarda ortak bir karara varılması (konsensüs) güçleşir. Üstelik karara katılacak kişilerin bir kokpitte yüzyüze değil, dağınık yerlerde ve telsiz iletişiminde oldukları durumlarda çözüm üretmek daha da zorlaşacaktır. Bir sorun da, çözüm için çok zıt karar önerileri varsa ne yapılacağıdır. Demokratik oylamaya baş vurmak doğru değildir. Grubun en yetenekli kişisinin, en doğru kanaati bazen gölgede kalabilir. Doğru tutum, bir futbol maçının orta hakemi gibi, kaptan pilotun (diğerlerinin fikirlerini de alarak) son sözü söyleyen kişi olmasıdır. Çünkü böyle kritik durumlar, gerçek bir liderin varlığında daha kolay aşılabilmektedir. Olayın fazla karışık ve riskli olmadığı, değerlendirme için de yeterli zaman bulunduğu hallerde ortak bir kanaat oluşturmak için grup kararı almakta bir sakınca yoktur.

Sistemle ilgili düzenlemeler

Kokpitte ergonomik düzenlemeler (gürültü yalıtımı, uygun aydınlatma, ısı ayarı, göstergelerin göz takibine elverişli biçimde yerleştirilmesi, haberleşme olanakları, vs.) ile karar vericinin işi kolaylaştırılabilir. Yetersiz bilgi kadar, çeşitli kaynaklardan gelen dağınık ve fazla bilgi bombardımanı da, bunları ayıklayıp kavrama ve karar için kullanmada zorluk yaratabilir. Bilgisayarlar bazen kötü hazırlanmış programlar nedeniyle, doğru bilgileri kötü sunarak karışıklığı arttırabilirler. Ekibin iyi bir işbölümü ile çeşitli kaynaklardan gelen ham bilgileri ayıklayıp, kullanılabilir halde karar vericiye sunması gerekir.

Karar verme eğitimi

Gerek kulede ve gerekse kokpitte çok kritik kararları dar zaman periyotlarında vermek zorunda olan kişilerin belirli ölçülerde doğal karar verme yetileri olabilir. Havacılık ortamında kazanılmış deneyimler, emercensi durumlarda yapılması gerekenleri açıklayan çeklistler, SOP’ler, kule direktifleri, ekiptekilerin önerileri vs. ile çoğu zaman doğru kararlar verilebilir. Ancak havacılık pratiğinde aynı emercensiyi bile öncekilerden farklı kılan durumlar vardır. Uçuş görevinin, meteorolojinin, meydanın ve uçuş ekibinin farklı oluşu, emercensiyi değişik senaryolora götürebilir. Aynı çeklist direktiflerinin panik ve dikkat dağınıklığı yüzünden yanlış algılandığına veya doğru algılanıp zamanlama hatası nedeniyle yanlış uygulandığına dair örnekler vardır. Bu nedenlerle özel bir karar verme eğitimine gereksinim duyulmuştur. Bu eğitimde, doğal karar vericilerle yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler, stresle başetme, kriz yönetimi, hatalı tutumları tanıma ve CRM usulleri üzerinde durulmaktadır. Karar verme eğitiminin basamakları şöyledir:

1.     Kişinin uçuş güvenliği yönünden tehlikeli tutumlarını belirleme,

2.     Bunların düzeltilme tekniklerini öğretme,

3.     Stresle başa çıkma yöntemlerini öğretme,

4.     Risk yönetimi usullerini geliştirme,

5.     Birden fazla pilot ve ekiple çalışma usullerini öğretme (CRM),

6.    Karar verme becerisini geliştirme.

Karar verme eğitiminde gerçek olaylara ait video gösterimleri ve canlandırmalar sunulur. Katılımcılara interaktif biçimde, ‘Sen olsaydın ne yapardın? Ben olsaydım şöyle yapardım’ şeklinde role bürünme ve davranışsal geribildirim fırsatları verilir. Senaryo bazında yapılan  böyle tartışmalar zihin açıcıdır. Çekingen kişilerin dersane ortamının rahatlığı içinde ileri sürdüğü doğru kararların başkalarınca onaylanması onlar için moral olur. Ekiplerin kaptana farklı fikir ve şüphelerini cesaretle açıklamaları tavsiye edilir. Otoriter kaptanların, bir karara vardığında bunun gerekçelerini diğerlerine anlatması gerektiği; eğer grup kararına ihtiyaç duyuyorsa, bunun kaptanın liderlik ve mesleki bilgilerinin zayıflığı anlamına gelmeyeceği vurgulanır. Ego yükünün yanlış kararlara götürebileceği; kokpitte sinirlenme, bağırma, somurtma veya birileriyle rekabete girmenin sakıncaları da anlatılır.

Yararlanılan Kaynaklar:

1. Human Performance and Limitations. Oxford Aviation Training. Published by Jeppesen GmbH, Germany

2. Roger G.Green, Helen Muir, Melanie James, et al. Human Factors for Pilots. Ashgate Pub.Ltd. 2007 pp.106,108