Geçtiğimiz günlerde Endonezya’nın kaza kırım araştırma kurumu NTSC (National Transportation Safety Committee) bu kazanın ön raporunu açıkladı. (Ön kaza raporu için tıklayınız) Bu kazanın oluş nedenlerinin nihai kaza raporunda yer alması beklenirken rapor sonunda yer alan 3 tavsiye, kazanın oluşumuna neden olan faktörler hakkında bazı fikirler vermektedir.
Söz konusu ön raporda kaza ile ilgili detaylı CVR (Cockpit Voice Recorder) kayıtlarına da henüz yer verilmemiş, sadece uçağı kumanda eden ikinci pilotun 900 fitte “pisti görmediğini söylediği” yazılmıştır. Bu nedenle MDA denilen minimumdan sonra AP/AT (Autopilot ve Autothrottle) sistemlerini devre dışı bırakarak alçalmaya manuel olarak devam eden kokpit ekibinin bu noktada pisti görüp görmediğini, eğer pisti önceden görmüş ise civardaki yağmur yağışı nedeni ile pistin ne zaman ve ne kadar bir süre için gözden kaybolduğunu henüz bilemiyoruz. Buna ek olarak uçağın minimum altında pisti gözden kaybetmesi halinde normalin üzerinde bir varyo ile yaklaşmaya ve alçalmaya neden devam ettiğini de bilemiyoruz!

Böyle bir durumda çok önceden alınması gereken pas geçme kararının ne yazık ki yerden 20 fit yükseklikte yaklaşık 1100 fitlik bir alçalma varyosuyla çok geç bir şekilde alınması, kazanın önlenmesine engel olamamıştır.

Buna rağmen kaptanın son andaki pas geçme gayreti ve rotasyonu sayesinde uçağın; parçalanmasını ve can kaybını önleyecek şekilde dar bir açı ile suya vurduğunu düşünebiliriz.

Buna ek olarak kazadan 2 ay önce imal edilmiş bu yepyeni uçakta bir opsiyon olan IAN (Integrated Approach Navigation) sisteminin olup olmadığını ve varsa da bu sistemin bu VOR/DME yaklaşmasında kullanılıp kullanılmadığını da henüz bilmiyoruz.

Bilindiği gibi bu uçak VOR/DME  yaklaşma prosedürü ile 09 pistine yaklaşma ve alçalmaya başlamıştı. VOR/DME yaklaşma prosedürü hassas olmayan bir yaklaşma şekli olup pilota sadece Approach Course (pisti karşılayıcı yol)  ve iniş pistine olan mesafe bilgisini vermektedir. Oysaki B737- 800 uçaklarda bir opsiyon olan IAN (Integrated Approach Naviagation) yaklaşma sistemi, LOC, VOR veya NDB gibi hassas olmayan yaklaşma usullerinde pilota aynı bir ILS (Instrument Landing System – Aletli İniş  Sistemi) benzeri, hem pist karşılayıcı yol (Final Approach Course) ve hem de süzülüş açısı (Glide Path) gibi iki önemli yaklaşma bilgisini minimumu geçtikten sonra da iniş pisti başına kadar verebilmektedir.
Hassas olmayan yaklaşmalarda minimum sonrası, uçaktaki herhangi bir navigasyon sisteminin yardımı olmadan pisti ve pist kenarında bulunan PAPI (Precision Approach Path Indicator - Hassas Yaklaşma Yol Göstergesi) gibi görsel referanslar kullanılarak yaklaşmaya görerek ve manuel kumanda ile devam edilir. Bu kazada büyük bir ihtimalle minimum sonrası pisti gözden kaybeden kokpit ekibi o anda pisti görebilme çabaları ve stresi içersinde uçağın yüksek bir alçalma varyosu ile hızla yere yaklaştığının da çok geç farkına varmıştır.

Minimumum çok altında ve 150 fitte pisti göremeyen ikinci pilottan uçağın kontrolünü alan kaptanın o an vereceği -gecikmeli- bir pas geçme kararı bile, bu uçağın kurtulmasına yardımcı olabilirdi. Kaptanın pas geçme kararını almayıp yaklaşmaya devam etmesinin nedenlerini belki önümüzdeki aylarda nihai kaza raporu yayınlandıktan sonra öğrenebileceğiz.
Herşeye rağmen tipte 7000 saat ve toplam 15000 uçuş saat tecrübesi olan bir kaptanın; SOP’lere uyması ve minimum sonrası pisti gözden kaybedince pas geçme kararını anında vermesi ve daha sonra pisti görmüş olsa dahi  - VOR radyo istasyonunun pist kenarında olması nedeniyle uçağın yaklaşma sırasında pist merkez hattını karşılamış olması imkansızdı- yaklaşmayı kurtarma ve inişe devam etme çabalarının yere çok yakın bir irtifada faydasız ve tehlikeli olacağını bilmesi ve risk almaması gerekirdi!
NTSC bu kaza sonrası yayınladığı ön raporda Lion Air’e; bu kazanın oluşmasına neden olabilecek faktörler doğrultusunda acil olarak aşağıdaki uçuş emniyet tavsiyelerinde bulunmuştur:

1. Karşılanamayan veya gözden kaybedilen görsel pist veya yer referanslarının yaklaşma minimumlarındaki öneminin eğitimde irdelenmesi,
2. Kritik zaman ve irtifalarda uçağın kontrolünün diğer pilota transfer edilmesi durumunda oluşabilecek risklerinin bilinmesi,
3. Pilotların başlangıç ve tazeleme eğitimleri sırasında kritik zaman ve irtifalarda uçak kontrolünün diğer pilota transfer edilmesi konularında eğitimlerinin verilmesi.

Ön kaza raporu, uçağın minimuma alçalmasına kadar tüm yaklaşma parametrelerini karşılamış olduğunu, yani stabil olduğunu belirtmiş olsa da, rapora eklenmiş olan FDR kayıtlarında uçağın minimuma alçalırken yaklaşık 800 fitlik bir varyo yerine 1000 fit ve üzerinde bir varyo ila yaklaştığını, Autopilot ve Autothrottle  (AP/AT) sistemlerinin bu esnada devreden çıkartıldığını görüyoruz.
Bu uçuştan önceki 2 bacakta  SAĞ motor yağ filtresinin tıkanmış olabileceğini gösteren “OIL FILTER BY PASS”  ikazının teknisyenler tarafından ciddiye alındığını, yapılan testler, kontroller ve sağ motor yağ filtresi değişimi sonrası bu ikazın yeniden baş göstermesi sonucunda, ikaz nedeninin “Differential Pressure switch” olduğu düşünülerek, bu arızanın 10 gün içersinde tamir edilmesini öngören DMI (Deffered Maintenance Items) listesine eklendiğini görüyoruz.

FDR kayıtlarında uçağın minimuma gelmeden 10-15 saniye evvel (uçak otopilotta iken) uçağın süratinde 10 -12 knotluk bir artış, yine aynı zamanda alçalma varyosu artışı ile birlikte uçağın uçuş kontrol parametrelerinde ani değişikler meydana gelmiş olduğunu görüyoruz. Rapora eklenen FDR kayıtlarında motor, rudder, flap ve iniş takımı parametreleri eklenmediği için yüksek alçalma varyosuna karşı artan; sürat, yatış ve baş değişikliklerinin aniden ortaya çıkan bir SAĞ motor arızasından dolayı olup olmadığını da bilemiyoruz. Boeing prosedürleri son yaklaşma sırasında meydana gelebilecek motor arızası durumunda pas geçme veya inişe devam etme kararını pilota bırakmıştır.

2 aylık yepyeni bir uçakta OIL FILTER BY PASS ikazı sonrası böyle bir motor arızası olabilir mi? Üretici firma olması nedeniyle bu kazayı araştırmak için uzman bir ekip gönderen Boeing, ticari kaygıları göz önüne alarak -daha önceleri de yapmış olduğu gibi- böyle bir gerçeği gizleme çabaları içerisine girebilir mi? Rüşvet ve yolsuzluk sıralamalarının en yukarılarında yer alan Endonezya da, kaza ve kırım araştırma kurumu olan NTSC’nin nihai kaza raporu ne kadar dürüst olacak ve gerçekleri ne ölçüde yansıtacaktır?

Uçak, Autopilot ve Autothrottle sistemlerine bağlanmış olarak uçarken, uçağın uçuş ve kontrol parametrelerinde FDR tarafından kaydedilen bu ani değişikliklerin nedenleri şunlar olabilir:

• Yaklaşma hattındaki yağmur bulutlarının neden olabileceği ani türbülans,
• FDR kayıt limitlerinde bir sapma,
• Motor arızası

Minimum öncesi uçağın parametrelerinde görülen bu ani oynama sebeplerinin nihai raporda daha detaylı bir şekilde ele alınacağını umuyorum.
Minimumda AP/AT’ı prosedür gereği devre dışı bırakıp manuel kumandaya geçen ikinci pilotun pist ile olan göz temasını ve diğer görsel referansları yağan yağmur nedeni ile kaybetmiş olma ihtimali çok yüksektir!

Bali meydanın 09 pisti bekleme noktasında kalkış için, kazayı yapan Lion Air uçağının inmesini bekleyen başka bir uçağın pilotu, Lion Air uçağının yaklaşması sırasında yağmur yağdığını ve uçağındaki TCAS sisteminden 3 mil mesafede olduğu anlaşılan Lion Air uçağını göremediğini belirtmiştir. FDR kayıtları yine bu noktadan sonra uçağın instabil bir duruma geldiğini, yüksek alçalma varyosunu bir anlık kontrol altına aldıktan sonra yine 1000 fit ve üzeri bir varyo ile alçalmaya devam ettiğini ve bu esnada uçağın sağa ve sola 3-4 derecelik yatışlar yaptığını göstermektedir.
Yaklaşma sırasında ikinci pilotun minimum sonrası uçağı elle (manuel olarak) uçurmaya başladığı andan itibaren suya değiş noktasına kadar 2.7 derecelik süzülüş hattının çok daha altında olduğu ön raporda sunulan 2 nolu şekilde de görülmektedir. Son yaklaşmada süzülüş hattının muhafaza edilmesine yarayan PAPI ışıkların görülmemesi veya zayıf olarak görülmesi durumunda veya bulutların içersinden çıkar çıkmaz pisti görmeye çalışan pilotların, lövyeyi ileriye doğru iterek varyoyu bilinçsiz bir şekilde arttırdıkları genel olarak bilinir. Bir motor arızasının söz konusu olmaması halinde uçağın son saniyelerinde varyonun büyük değişiklikler göstermesi belki bu şekilde de izah edilebilir!

Ancak bunların her biri önemsiz birer detaydır!

Herşeyden evvel minimum sonrası pilotların yağmur nedeni ile pisti görmedikleri halde yüksek varyo ile alçalmaya devam etmemeleri ve pas geçmeleri gerekiyordu.  Her şirketin standart harekat usullerinde (SOP), minimumdan sonra yaklaşmaya ve alçalmaya hangi şartlarda devam edilebileceği, pist ve pist ışıklandırma sistemlerinin ne kadarının görülmesi gerektiği çok açık bir şekilde belirtilmiştir. Kaptan’ın minimum sonrası yer ve pist ile görsel teması kaybetmesi nedeniyle uçağın kontrolünü ikinci pilottan 150 fitte alıp yaklaşmayı kurtarmaya çalışmak yerine, uçağın kontrolünü almadan çok önce ikinci pilottan pas geçmesini isteyerek bu kazanın oluşmasına neden olan zincirin son halkasını kırabilirdi.

Lion Air 2002 yılından beri bu Bali kazasına benzer 4 iniş kazası daha yapmıştır. Son yıllarda uçuş emniyeti konularındaki açıklarını kapatmaya çalışan Endonezya sivil havacılığı alt yapısız ve hızlı büyümenin sancılarını çekerken, Boeing ve Airbus’tan ısmarlanan yüzlerce yeni uçağı uçuracak uçuş emniyetini benimsemiş kalifiye ve “olgun” (tecrübeli) pilot bulma zorluklarını da yaşamaktadır.
Lion Air kazası; standart harekat usullerinin (SOP) ve bu bağlamda instabil bir yaklaşma ve minimum sonrası pas geçmenin hayati önemini bir kez daha ispatlamıştır.
Emniyetli uçuşlar..

Kaynaklar:

• Lion Air ön kaza raporu, NTSC
• Indonesia’s Global Ranking Drops in Latest Corruption Index

*CFIT: Uçuşa elverişli bir hava taşıtının pilot kontrolündeyken farkedilmeyerek bir arazi engebesine, bir maniaya çarpması veya suya düşmesi.