Bir önceki yazımda kaza raporlarının soruşturma, hazırlanma ve yayınlanma sebeplerine değinmiştim. Konumuzla yakından bağlantılı olmasından dolayı bu sebepleri tekrar da olsa sıralamakta yarar görüyorum:

1.      Kazanın oluş sebeplerini araştırmak, soruşturmak ve benzeri bir kazanın tekrar oluşmasını engellemek,

2.      Bu kaza ile ilgili şirket başta olmak üzere, ilgili diğer kurum ve kuruluşlara, kazada hayatlarını yitiren veya yaralanan uçuş ekip ve yolcuların aile ve yakınlarına kazanın nasıl oluştuğu konusunda bilgi vermektir.

Yukarıdaki amaçlarla yola çıkan “Bağımsız Kaza Kırım İnceleme Kurulu” kaza soruşturmasını yürütürken herhangi bir kişi veya kuruluşu suçlama veya kaza sorumluluğunu paylaştırma gibi amaçlar olmaksızın faaliyetlerini ICAO Annex 13 (I)’de öngörülen maddelere göre sürdürür.

Amsterdam kazası, 17.02.1959 İngiltere ve 03.03.1974 Paris kazaları sonrası ulusal havayolumuzun ülke sınırları dışında yapmış olduğu üçüncü kazadır.

Bu kazanın hemen arkasından, kaza ile ilgisi olanlar veya olmayanlar, dikkatleri her zaman yaptıkları gibi başka yönlere çekmeye çalışarak çeşitli kaza sebepleri uydurdular. Burada amaç, sanki kazaya neden olan asıl sebeplerin gizlenmesi ve kamuoyuna kasıtlı bir şekilde yanlış bilgiler verilmesi gibiydi.

Bu kaza yurtdışında oluştuğundan, daha önceki kazalarda olduğu gibi ülkemizdeki yetkili ve sorumlular tarafından manipule edilemedi. Hollanda emniyet kurulunun kazayı bağımsız bir şekilde inceleyip, nihai raporunu yayınlaması sonucunda hepimiz kaza hakkında birçok gerçeği öğrendik ve birçok ders aldık.

Bağımsız bir kaza inceleme kurulu tarafından hazırlanan bu rapor, aklımıza ister istemez başka sorular getiriyor:

1.       Eğer bu kaza yine aynı sebeplerden ülke sınırlarımız içerisinde olsaydı, “Kaza soruşturma heyeti” kimlerden oluşacak ve ICAO Annex 13’e göre hazırlanması gereken kaza raporunu kimler hazırlayacaktı?

2.       Hazırlanacak olan rapor “Hollanda bağımsız kaza inceleme kurulunun raporu” kalitesinde olup, tüm gerçekleri yansıtacak mıydı?

3.       Kazayı inceleyen kurul; hiç çekinmeden bu kazanın benzerinin bir daha oluşmaması amacıyla ciddi tavsiyelerde bulunabilecek ve bu tavsiyelerin önerilen süre içersinde yerine getirilip getirilmediğini kontrol edebilecek miydi? (1)

Bu soruların tamamına “evet” cevabı verebilmek çok zor!

Maalesef ülkemizde hazırlanacağı varsayılan bir raporda, Hollanda kaza inceleme kurulunun bulguları ve kazanın asıl sebepleri hiç yer almayacaktı...

Risk tanımlamaları ve analizleri yapmadan büyümekte olan şirketlerin büyümelerine göz yuman ülke bakanlık ve sivil havacılık otoritesini sarsmama, şirketin Avrupa ve diğer uluslararası pazarda kayıplara uğratmama görüşleri altında kuruluş yasası olmayan, çalışanlarının yetki ve sorumluluklarının sınırları belirlenmemiş bağımsız olmayan bir inceleme komisyonunun bu raporu inceleyip tüm safhalarını tamamlaması, yine yasada yayınlama süresi kesin belirtilmediği için zaman içinde yayılıp uzayıp gidecekti belki de…

Hollanda Emniyet Kurulu’nun yaptığı gibi, bayrak taşıyıcı ulusal havayolu şirketimizin içine bu kadar girip derin inceleme yapmasına izin verilmeyecek, bazı belgelere ulaşılmasına, personel, pilot ve diğer yönetim kademeleri ile görüşme yapılmasına karşı çıkılacaktı. Büyük olasılıkla şeffaf ve eksiksiz bir inceleme yapılamayacaktı.  

Bunu nereden mi biliyoruz? 30 Kasım 2007 tarihinde meydana gelen Isparta kazasının nihai raporu tamamlandığında bazı zihniyetler, kendi açıklarını kapatmak ve bu kazayı örtbas etmek amacıyla kaza raporunun yayınlanmaması için ellerinden geleni yapmışlardı! Ancak şikâyetçi olan yolcu yakınları ve savcılıktan gelen baskılar sonucunda raporu yayınlamak zorunda kalmışlardı... 

Isparta kazasını incelemek üzere kurulan “Kaza Soruşturma Kurulu”, kaza soruşturmasını 19.10.1983 tarih ve 2920 sayılı Sivil Havacılık Kanunu altında yer alan 10.11.1985 tarihli “ Sivil – Hava Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği” SHY-13 ve ICAO Ek 13’e göre yürütmüştür: (II) (2)

Bu kaza raporu eldeki kısıtlı imkân, malzeme ve bulgulara rağmen ICAO Annex 13’e göre hazırlanıp ve yine 6.5 paragrafa göre yayınlanan ilk kesin kaza raporu niteliğini taşıyor. (3)

Isparta kaza raporunda bahsedilen ve bu kazanın soruşturulmasını ve yayınlanmasını öngören 2920 sayılı (2) ve 10.11.1985 tarihli SHY 13, ister istemez aklımıza başka sorular getiriyor:

Bu kanunun yürürlüğe girmesinden sonra ülkemizde ve ülkemiz dışında meydana gelen uçak kazaları:

1.      Ercan – Kıbrıs, 27.02.1988

2.      Van, 29.12.1994

3.      Puerto Plata, Dominik Cumhuriyeti, 06.02.1996

4.      Adana, Ceyhan, 07.04.1999

5.      Diyarbakır, 08.01.2003

SHY 13 yönetmeliğinin yürürlüğe girmesinden sonra meydana gelen yukarıdaki 5 uçak kazası kimler tarafından incelendi ve soruşturuldu? Yine bu yönetmeliğe göre hazırlandığı varsayılan kaza raporları neden gerekli bulunup yayınlanmadı?

Türk sivil havacılığının bu kazalardan öğreneceği ve belki de daha sonra oluşacak kazaları önleyecek derslerin alınabileceği bu kaza raporları nerede?

2920 sayılı kanun gereği bu raporların hazırlanmış olduğunun sadece Resmi Gazete’de bildirilmesi (2), kaza raporu hazırlama özüne ve ruhuna aykırı değil midir?

SHY 13 yönetmeliği, 1985 yılından beri, SHGM Teşkilat ve Görevleri hakkında hazırlanmış 5431 sayılı kanunun, Görevler ve Yetkiler bölümünün 4, b ve c maddelerine (III) (4) göre hiç güncellenmemiş ve ICAO Annex 13’te yer alan yenilik ve eklentilerin hiçbiri yansıtılmamıştır. Yeteri kadar güncellenememiş olmasına rağmen SHY13, açık bir şekilde kaza raporlarının soruşturma ve hazırlama sebeplerini şöyle belirtmiştir:

“Kanuna göre tahkikatın tek amacı, gelecekteki kaza ve hadiseleri önlemektir. Kaza raporunun amacı kimseyi suçlamak, sorumlu tutmak, ya da bir iddia ortaya koymak değildir.”

Şimdi bu yazımdaki soruları okuyan sayın SHGM veya Ulaştırma Bakanlığı yetkilileri bu sorulara içtenlikle ve açıklıkla, “O zaman durum farklıydı, bu sebeplerden dolayı gerekli bulmadık ve kaza raporlarını yayınlamadık” gibi bir cevap verebilecekler mi?

Ben, yakınlarını, sevdiklerini bu kazalarda kaybetmiş olan kişilerin gerçekleri bilme hakları olduğunu savunuyorum. Türk sivil havacılığı aktörlerinin bu kazalarda yapılmış hataları öğrenmelerinin bu tip kazaların önlenmesi açısından çok faydalı olabileceğini düşünüyorum.

Sivil Havacılığımızda meydana gelmiş kazaları soruşturmaları için taraflı, bağımlı ve konusunda kalifiye olmayan kişileri görevlendiren, bu kişilere kaza raporları hazırlama yetkisi veren sorumluların, günün birinde bir uçak kazasının, ya kendilerinin, ya sevdiklerinin veya yakınlarının başına gelebileceğinin bilincinde olmaları gerekir.

ICAO EK-13, hazırlanan kesin kaza raporlarında soruşturulan kazaya bağlı olarak, uçuş emniyetini arttıracak ve kazaları önlemeyi amaçlayan “Tavsiyelerin” eklenmesini de öngörür. (6)

Isparta kazasını inceleyen “Kaza Soruşturma Kurulu,” ICAO Ek-13 ve SHY 13’e göre hazırlanan kaza raporunun “Tavsiyeler” bölümünde bir çok önemli ve cesur tavsiyelerde bulunmuştur. Bu tavsiyeler içersinde özellikle Ulaştırma Bakanlığı’na ve SHGM’ye yapılan bir tavsiye, Türk Sivil havacılığımızda uçuş emniyetinin sağlanması açısından çok önemlidir:

 “Kara, deniz, demir ve havayolu ulaşımı ile petrol boru hattı kaza ve olaylarını inceleme yetkisine sahip tam BAĞIMSIZ bir “Ulusal Taşımacılık Emniyet Organizasyonu’nun” kurulması çalışmalarının Ulaştırma Bakanlığı marifetinde ön çalışmalarının başlatılması, bu çerçevede halen mevcut 2920 sayılı kanun ile 5431 sayılı kanunun birbiri ile örtüşen ve ayrılık gösteren kısımlarının gözden geçirilerek 2009 yılından itibaren ICAO tarafından da mevcudiyetinin denetleneceği bağımsız bir organizasyon çalışmasında havayolu ulaşımı için ön adımların atılabileceği düşünülmektedir”

Ancak bu yukarıdaki önemli tavsiyeleri rapora ekleme cesaretini gösterenler, aşağıdaki sebeplerden dolayı bu tavsiyelerin yerine getirilip getirilmediğini hiç bir zaman kontrol edemediler!

Söz konusu tavsiyelerin kaza raporuna eklenmesi sonrası ‘bağımsız kaza inceleme denetiminin’ öngörülen bir organizasyona verilmesi düşüncesi, zamanın SHGM yönetimince ellerindeki güç ve yetkilerin kaybı yolunda bir adım olarak algılanmış; post ve koltuk kaygısı içerisinde olan bu yöneticiler sayesinde, yukarıdaki tavsiyeleri kaza raporuna ekleyen şahıslar hedef alınmış, hattâ tehdit edilirken olay sinsice kariyerleri ve geleceklerinin bitirilmesi şekline dönüşmüştür.

Isparta kaza inceleme kurulunda görev alan bazı kişiler, bu rapordan sonra  "bunu yazmak zorunda mıydınız, sadece bu mu kaza sebebi, yazmadan bir de bize sorsaydınız?.. Böyle rapor çıkacağını bilseydik bir önlem alırdık…" gibi söylemlerle, ya GÖREVDEN ALINDILAR VEYA BİR DAHA BÖYLESİ GÖREVLERE VERİLMEDİLER, BAZILARI DA KURUM DIŞINA İTİLDİLER!

2004 yılında, Ulaştırma Bakanlığına bağlı bir “Uçuş Emniyet Komisyonunun” kurulması emri o zamanın Ulaştırma Bakanı tarafından imzalandı. Zamanın SHGM yönetimi söz konusu komisyonun çalışma usullerini belirleyen yönerge taslağını yine yukarıdaki post ve koltuk kavgası korkuları nedeni ile hiç bir zaman kullanıma açmadı. İlk günlerde komisyona katılmak ve yönetmek hevesinde olan yöneticilerin katılımları ile yapılan birkaç toplantıdan sonra ne komisyon, ne de taslak yönerge bir daha hiç gündeme gelmedi.

Kazaların sağlıklı bir şekilde soruşturulup incelenmesi amacıyla kurulması öngörülen “Bağımsız Kaza Kırım İnceleme Kurulu” aslında Avrupa Topluluğunun 21 Kasım 1994 tarihli yönergesinde (IV) (5) açık bir şekilde yer alır. Bu yönerge detaylı incelendiğinde, ICAO Annex 13’ün tekrarı gibi maddeleri içermektedir.

Bu yönergeye göre kaza soruşturma heyeti, kaza soruşturmasını tamamen bağımsız bir şekilde yapabilmeli ve kaza raporuna kaza önleyici tavsiyeleri hiç çekinmeden (tehdit veya işini kaybetme korkusu duymadan) yazabilmelidir. Bu nedenlerle de kaza inceleme heyeti tamamen bağımsız olmalı ve özellikle Ulaştırma Bakanlığı veya SHGM’ye bağlı olmamalıdır.

Sonuçlar ve Tavsiyeler:

1.       Türk sivil havacılığında devrim sayılabilecek bir plânlama ile, gecikmeksizin bağımsız kaza inceleme ve uçuş emniyet konusunda tavsiyelerde bulunabilecek bir organizasyonun kurulması (kurulma aşaması ve etkinliğinin görülmesi deneyimlerle 5-6 seneyi bulabilmektedir),

2.       Bu organizasyon kuruluncaya kadar ülke insan potansiyelinde mevcut eğitimli ve geçmişte faaliyetleri ile bu konuda kendini çalışma ve başarıları ile ispat etmiş kişilerden azami istifade ile organizasyon gerçekleşene kadar geçiş sürecinin yönetilmesi, gerekirse bu personelden yararlanma usullerinin geliştirilmesi,

3.       Geçmişte meydana gelen kazaların ve kaza raporlarının yeniden gündeme getirilerek bu tip kazaların önlenmesi amacıyla hangi çözümlerin ve tavsiyelerin üretildiğinin incelenmesi,

4.       Muhalefet ve iktidara mensup milletvekillerinin konuya eğilmelerinin sağlanması ve bu organizasyonun kurulma çalışmalarının meclis gündemine alınıp sonuç alınıncaya kadar gündemde kalmasının sağlanması (Hindistan hükümeti meydana gelen son kazalardan sonra bağımsız kaza inceleme ünitesi kurma kararını hemen almıştır.)

KAYNAKLAR:

(I) ICAO Annex 13, Aircraft Accident and Incident Investigation

http://www.sh-akademi.org/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=3:icao-annex-13&Itemid=98

(II) SİVİL HAVACILIK YÖNETMELİĞİ, SHY 13

               http://www.shgm.gov.tr/doc3/shy13.doc

(III) Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Teşkilat ve Görevleri Hakkında 5431 sayılı Kanun

(IV) Avrupa Topluluğunun 21 Kasım 1994 tarihli yönergesi

http://www.sh-akademi.org/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=4:council-directive-94-56-ec&Itemid=98

(V) TÜRK SİVİL HAVACILIK KANUNU, Sayı 2920

Yazıya referans olarak alınan kanun maddeleri:

(1)          AMS Kaza Raporu,  Bölüm 7 – Tavsiyeler, Sahife - 86

The governmental bodies towards which a recommendation has been issued must take a stance regarding the follow-up of this recommendation within 6 months of publication of this report to the minister concerned. Non-governmental bodies or individuals towards which a recommendation has been issued must take a stance regarding the follow-up of this recommendation with a year of publication of this report to the minister concerned. A copy of this reaction must simultaneously be sent to the Chairman of the Dutch Safety Board and to the Minister of the Interior and Kingdom Affairs of the Netherlands)

(2)          TÜRK SİVİL HAVACILIK KANUNU 2920

Madde 14 – (Değişik: 23/1/2008-5728/429 md.)

Araştırma ve İnceleme Kurulu; tespit ettiği hususları, vardığı sonucu, tekrarlara engel olunması bakımından alınmasını uygun bulduğu önlemleri, önerileri ile birlikte ayrıntılı ve gerekçeli bir rapor hâlinde Ulaştırma Bakanlığına verir.

Raporda yer alan hususlara kısmen veya tamamen katılmayan üyeler, kişisel görüşlerini ek bir raporda belirtebilirler.

Ulaştırma Bakanlığı raporun bir suretini ilgililere verir ve raporun tekemmül etmiş olduğunu Resmi Gazete ile üçüncü şahıslara duyurur. Resmi Gazete ile yapılan duyuruda raporun ilgililerce nerede ve ne suretle incelenebileceği belirtilir. Rapor, gerektiğinde kısmen veya tamamen uygun bulunacak vasıtalar ile yayınlanır. Ancak, meydana gelen kaza ile ilgili olarak soruşturma başlatılması hâlinde, Ulaştırma Bakanlığı hazırlanan raporun bir örneğini yapılan soruşturma veya kovuşturma kapsamında değerlendirilmek üzere, sadece ilgili Cumhuriyet başsavcılığına verir.

(3)          Annex 13

Aircraft Accident and Incident Investigation,

Release of the   Final Report

  6.5 - In the interest of accident prevention, the State conducting the investigation of an accident or incident shall release the Final Report as soon as possible.

(4)          Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Teşkilat ve Görevleri Hakkında     5431 sayılı Kanun

b) Sivil havacılık faaliyetlerinin uluslararası sivil havacılık kural ve standartlarında düzenlenmesini, sürdürülebilirliğini ve gelişmesini sağlayacak esasları tespit etmek.

c) Uluslararası sivil havacılık alanındaki gelişmeleri takip etmek, ilgili uluslararası kuruluşlara üye olmak, katkı veya katılma paylarını ödemek, bu kuruluşlarla iş birliğinde bulunmak; üyesi olduğumuz uluslararası kuruluşlarca kabul görmüş kural ve standartların güncel olarak uygulanması için gerekli düzenlemeleri yapmak ve uygulanmasını sağlamak.

(5)          European Community Council Directive 94/56/EC, Article 6

          Investigating body or entity

1.       Each Member State shall ensure that technical investigations are conducted or supervised by a permanent civil aviation body or entity. The body or entity concerned shall be functionally independent in particular of the national aviation authorities responsible for airworthiness, certification, flight operation, maintenance, licensing, air traffic control or airport operation and, in general, of any other party whose interests could conflict with the task entrusted to the investigating body or entity.

         (6)  ICAO Annex 13,  Safety recommendations

6.8  At any stage of the investigation of an accident or incident, the accident or incident investigation authority of the State conducting the investigation shall recommend to the appropriate authorities, including those in other States, any preventive action that it considers necessary to be taken promptly to enhance aviation safety.